Электростимуляция сердца


В настоящее время для лечения пароксизмальных тахикардий, кроме антиаритмических препаратов, используют также электростимуляцию сердца с помощью имплантируемых устройств. Этот метод лечения может применяться с целью как профилактики, так и купирования приступов тахикардии.

Профилактика аритмии при этом достигается в результате длительной (постоянной) электростимуляции, частота которой выше, чем частота спонтанного, ритма, но ниже, чем при потенциальном пароксизме тахикардии. Для купирования аритмии используют кратковременную электростимуляцию .

На основании экспериментальных данных эффективность или ее отсутствие при электростимуляции не следует рассматривать как абсолютный дифференциально-диагностический критерий для разграничения механизмов возникновения пароксизмальных тахикардий.

Это связано, в частности, с тем, что при большом расстоянии и низкой скорости проведения между электродом и тем участком миокарда, по которому осуществляется циркуляция волны возбуждения, электрические импульсы могут не достигать путей ри-энтри.

Кроме того, при малом круге циркуляции волны возбуждения и ее большой скорости длина пути может быть такой же, как длина волны возбуждения. Поэтому для проникновения электростимула не существует промежутка между началом и концом волны кругового движения возбуждения .

Техника стимуляции. В области правой бедренной вены производят местную анестезию, затем осуществляют пункцию вены по методу Сельдингера и по проводнику вводят двухполюсный зонд. Под рентгеновским контролем зонд проводят в правое предсердие или желудочек. При необходимости уточнить диагноз регистрируют внутриполостную электрограмму.

Для обеспечения стимуляции предсердия зонд устанавливают по его правой стенке, а для стимуляции желудочка — в области его верхушки. Затем электроды зонда подключают к специальным входам наружного программированного электростимулятора, с помощью которого и осуществляют выбор эффективного режима стимуляции. Исходя из результатов такого исследования, в дальнейшем решают вопрос об имплантации кардиостимулятора, функционирующего в соответствующем режиме.


Амплитуда искусственного стимула сначала не превышает 5 мА, но если эффект отсутствует и больной не испытывает неприятных ощущений, амплитуду постепенно увеличивают до 15 и даже 20 мА. Стимуляция должна осуществляться на фоне постоянной записи ЭКГ, что позволяет при восстановлении синусового ритма или появлении фибрилляции предсердий своевременно прекратить ее. Если же стимуляция в любом доступном режиме не купирует аритмию, необходимо изменить положение зонда.

Стимуляция может осуществляться в комбинации с медикаментозной терапией, так как этим может быть повышена эффективность лечения либо увеличена безопасность медикаментозной терапии. Этот метод имеет ряд преимуществ перед электроимпульсной терапией, в отличие от которой электростимуляцию можно проводить без наркоза, что особенно важно для пожилых больных и больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Кроме того, электростимуляцию при необходимости можно повторять многократно (без отрицательного повреждающего действия на миокард), пока не будет выбран антиаритмический препарат и не установлена его доза, включая сердечные гликозиды.

Показания к использованию данного метода лечения пока ограниченны:
в первую очередь — непереносимость антиаритмических препаратов или рефрактерность к ним, а также синдром брадитахикардии.

Известно несколько методов электростимуляции сердца, используемых в клинике для лечения пароксизмальных тахикардий:

частая стимуляция (от 50 до 150 в 1 мин); очень частая стимуляция (от 150 до 600, реже до 1200 в 1 мин); парная стимуляция; программированная стимуляция (индивидуально подобранный режим стимуляции сердца) одиночными или спаренными импульсами или навязывание ритма в режиме «по требованию».

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

электростимуляция сердца

Частая стимуляция осуществляется электростимулами, обычно лишь несколько превышающими частоту спонтанного ритма (синусового или эктопического). Однако иногда, при возможности навязывания ритма, она может быть ниже подавляемой эктопической частоты сердечного ритма. Частая стимуляция используется для лечения остро возникающих нарушений ритма сердца (например, у больных инфарктом миокарда, у оперированных на сердце), а также у больных с наджелудочковыми тахикардиями…

Программированная электростимуляция одиночными или двойными электростимулами, нанесенными в определенную фазу сердечного цикла, т. е. с точно установленной величиной задержки по отношению к эктопическим импульсам, подавляет наджелудочковые тахикардии, тахикардии при дополнительных путях проведения возбуждения и желудочковую тахикардию. Эта стимуляция начинается автоматически при возникновении тахикардии и может осуществляться как с предсердий, так и с желудочков. Величина задержки…

Учащения ритма желудочков без восстановления предсердно-желудочковой проводимости можно добиться и методом электростимуляции сердца, суть которого заключается в возбуждении миокарда электрическими импульсами определенных параметров, под влиянием которых происходит сокращение сердца. Электрические импульсы вырабатываются специальными приборами, получившими название электрических кардиостимуляторов.

Электрические стимуляторы бывают различной конструкции. Они имеют батарейное или сетевое питание. В одних аппаратах параметры и частота следования импульсов могут регулироваться в широких пределах, в других они фиксированы. Существуют аппараты, работающие с учетом электрической активности самого сердца (например, включающиеся при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже установленного предела и автоматически отключающиеся при учащении собственных сердцебиений) и независимо от них и т. д.

При лечении нарушений проводимости у больных острым ИМ желательно использовать кардиостимуляторы, работающие с учетом электрической активности сердца больного. Это обусловлено тем, что обычно у них блокада имеет преходящий характер. Если этот момент (восстановление проводимости) будет пропущен, то -создадутся условия, при которых сердце будет находиться под влиянием двух водителей ритма одновременно: естественного — синусового узла и искусственного— кардиостимулятора. Такое «соревнование» водителей чревато серьезными нарушениями ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Различают электростимуляцию временную и постоянную. Временную осуществляют при преходящих нарушениях ритма и проводимости, постоянную — при стойких формах. Для временной стимуляции, как правило, используют аппараты, находящиеся вне тела больного, при постоянной стимуляции их чаще имплантируют (под грудные мышцы, под кожу живота и т. д.). У больных в остром периоде ИМ проводят электростимуляцию при помощи наружного водителя ритма. Необходимость в имплантации может появиться лишь в дальнейшем, если атриовентрикулярная блокада перейдет в постоянную форму.

Разработаны различные методы временной электрической стимуляции сердца. Наиболее эффективный и распространенный из них — трансвенозная эндокардиальная стимуляция сердца. При этом методе электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия (предсердная стимуляция, например, при снижении функциональной способности синусового узла и нормальной предсердно-желудочковой проводимости) или желудочка (при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости). Для этого производят венесекцию или венепункцию с последующим введением электрода для стимуляции сердца через просвет пункционной иглы или специального приспособления. Наиболее прост технически и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.

Контроль за положением электрода осуществляют путем рентгенологического исследования или ориентируясь на форму электрокардиографических комплексов (использование внутриполостных отведений или изменений конфигурации комплексов ЭКГ при пробной электростимуляции). Например, при стимуляции правого желудочка появляется электрокардиографическая картина блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Предпочтительней рентгенологический контроль: в большинстве случаев он значительно упрощает и ускоряет процедуру. После того как электрод введен и установлен в нужной позиции, его необходимо зафиксировать в этом положении. Использование биполярного электрода позволяет сразу же после этого начать стимуляцию. Если введен однополюсный электрод, то следует подключить и другой, например, ввести игольчатый электрод под кожу. Всю манипуляцию осуществляют под местной анестезией.

В отдельных случаях, когда тяжесть состояния больного заставляет начинать электростимуляцию сердца безотлагательно, используют трансторакальный путь введения электрода. Для этого толстой иглой-троакаром пунктируют желудочек сердца (иглу вводят в четвертое межреберье слева от грудины). После проникновения в желудочек (через иглу легко аспирируется кровь) в просвет иглы вводят электрод, который быстро проводят в полость желудочка. Таким способом обычно пользуются в тех случаях, когда больной находится в бессознательном состоянии.

Технически наиболее прост метод наружной стимуляции сердца. Он требует импульсов тока высокого напряжения — порядка нескольких десятков вольт. Наружная стимуляция болезненно переносится больными, вызывает сокращения скелетной мускулатуры. Метод наружной стимуляции сердца малоэффективен и в настоящее время практически оставлен. К нему следует прибегать только в ургентных случаях и как можно скорее переходить на трансвенозную эндокардиальную стимуляцию.

Частота следования стимулирующих импульсов может быть различной. Для определения оптимальной частоты электростимуляции можно пользоваться рядом показателей (например, минутный объем сердца, центральное венозное давление и др.). В среднем она устанавливается на уровне 80—90 импульсов в минуту. Параметры электрических импульсов подбираются индивидуально. Сила тока при правильно проводимой эндокардиальной стимуляции в десятки раз меньше, чем при наружной. Практически после того как найден порог чувствительности данного больного (минимальная сила импульса, вызывающего сокращение сердца), величина рабочих импульсов устанавливается выше пороговой приблизительно в l’/г—2 раза. В значительном большинстве случаев при правильно установленном зонде, когда его конечная часть располагается в трабекулярных мышцах верхушки правого желудочка (при поперечной блокаде), пороговая сила импульсов не превышает 0,8—1 мА, а рабочая — 1,5—2 мА. При неправильном положении электродов (например, в коронарном синусе) пороговая сила тока обычно значительно выше.

Длительность электростимуляции зависит от продолжительности нарушений ритма. В частности, предсердно-желудочковая блокада при остром ИМ в большинстве случаев относительно кратковременна и проходит самостоятельно или под влиянием лекарственных препаратов. В более редких случаях атриовентри-кулярная проводимость не восстанавливается. Если после отключения электростимулятора появляются выраженные признаки недостаточности кровообращения или другие серьезные нарушения функции сердца, то необходимо обсудить вопрос о переводе больного на постоянную стимуляцию. Операция имплантации, искусственного водителя ритма может быть произведена после того, как произойдет процесс рубцевания очага некроза (приблизительно через 1 мес от начала заболевания).

При правильной методике проведения манипуляции трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца дает мало осложнений. Наиболее частые из них — флебиты. Кроме того, в силу механического раздражения стенки сердца введение зонда может сопровождаться экстрасистолией, а в весьма редких случаях и фибрилляцией желудочков. Это заставляет иметь под рукой все необходимое для проведения соответствующих мероприятий, в первую очередь полностью готовый к работе электрический дефибриллятор.

Инфекция — относительно частое осложнение трансвенозной эндокардиальной электростимуляции сердца с наружным водителем ритма. У тяжелобольных и ослабленных она нередко развивается через несколько дней после установки зонда, особенно через вены конечностей, даже если вся процедура проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики. Обычно речь идет о флебите и тромбофлебите, однако в редких случаях может возникнуть и сепсис. Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется тщательный уход за местом пункции (секции). Профилактическое применение антибиотиков малоэффективно. Лечение тромбофлебита проводят по общим правилам. Следует лишь помнить, что все попытки лечения обычно не приводят к успеху до тех пор, пока зонд не будет удален. При необходимости продолжить электростимуляцию перед удалением зонда из инфицированной вены рекомендуется установить второй зонд, используя для этого другой доступ.

Периодически (не реже 1 раза в сутки) электростимуляцию следует на короткое время (несколько секунд) прекращать для контроля за собственным ритмом сердца больного.

Если восстановилась нормальная проводимость либо осталась блокада I степени или II степени с редкими периодами Самойлова — Венкебаха, то не следует сразу же удалять зонд: иногда у больных острым ИМ наблюдается повторное развитие предсердно-желудочковой блокады и асистолии. С другой стороны, и зонд в сердце — небезразличная вещь для больного (опасность инфекции и т. п.). Мы рекомендуем оставлять зонд на месте не более 3—5 дней после нормализации ритма при предсердно-желудочковых блокадах без сопутствующего нарушения внутрижелудочковой проводимости (обычно при задних ИМ) и на более длительный срок (до 2 нед и более), если наблюдаются сопутствующие нарушения внутрижелудочковой проводимости (обычно при передних ИМ).

Электростимуляция сердца имеет значительные преимущества перед медикаментозными методами лечения поперечной блокады при остром ИМ. Этот технически простой и при наличии опытного персонала достаточно безопасный метод позволяет навязать сердцу практически любую частоту и легко менять ее в широких пределах. Электростимуляция может быть быстро начата и немедленно прекращена как только исчезает необходимость в ней. Наконец, она не только не мешает проведению медикаментозной терапии, но, наоборот, в ряде случаев создает для нее благоприятную основу. Например, одно из противопоказаний к применению сердечных гликозидов — нарушение проводимости. На фоне же электростимуляции или даже тогда, когда зонд введен в сердце профилактически, т. е. имеется возможность немедленно начать электростимуляцию, как только в этом появится необходимость, можно не бояться временного усугубления предсердно-желудочковой блокады (например, переход из неполной в полную), так как частота сердцебиения контролируется искусственным водителем ритма. То же самое можно сказать об использовании при блокадах антиаритмических и некоторых других препаратов.


Электростимуляция при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым ИМ показана: 1) при наличии приступов Адамса — Стокса — Морганьи; 2) при выраженной, особенно прогрессирующей недостаточности кровообращения; 3) если предсердно-желудочковая блокада сопровождается другими нарушениями ритма (например, пароксизмами желудочковой тахикардии); 4) если число сокращений желудочков сердца менее 40—45 в минуту.

При приступах Адамса — Стокса — Морганьи имеются жизненные показания к электростимуляции. Она, безусловно, показана и при наличии признаков недостаточности кровообращения, так как у больных острым ИМ адекватный минутный объем поддерживается во многом за счет учащения сердечных сокращений. Этот механизм компенсации оказывается нарушенным в условиях блокады. Для того чтобы улучшить гемодинамику, наряду с применением кардиотонических и прочих препаратов необходимо увеличить частоту сердечных сокращений. В отдельных случаях явления сердечной декомпенсации уменьшаются и даже исчезают уже в результате одной электростимуляции. Как уже упоминалось, при электростимуляции создаются благоприятные условия для использования сердечных гликозидов. Если на фоне предсердно-желудочковой блокады развиваются желудочковая экстрасистолия и пароксизмы желудочковой тахикардии, то значительно возрастает вероятность возникновения фибрилляции желудочков. При учащении сердечных сокращений эти нарушения обычно исчезают. По той же причине (благоприятный фон для проявления активности эктопических очагов), а также из-за потенциальной опасности развития сердечной декомпенсации рекомендуется начинать электростимуляцию, если частота сердечных сокращений не превышает 40—45 в минуту.

В ряде случаев даже при наличии предсердно-желудочковой блокады начинать электростимуляцию нецелесообразно. Так, при умеренно выраженной недостаточности кровообращения и предсердно-желудочковой блокаде I—II степени с частотой желудочковых сокращений более 65—70 в минуту электростимуляция вряд ли приведет к улучшению гемодинамики. Тем не менее необходимость в немедленном начале электростимуляции у такого больного всегда может возникнуть, ибо в силу естественного течения процесса или под влиянием каких-то воздействий степень блокады может увеличиваться. Для того чтобы во всеоружии встретить такое осложнение, зонд-электрод в правый желудочек вводят профилактически, но электростимуляцию не начинают, пока в ней нет необходимости. Профилактическое введение зонда для стимуляции рекомендуется во всех случаях, когда особенно высока вероятность развития предсердно-желудочковой блокады III—IV степени или асистолии. Оно представляется оправданным, во-первых, при предсердно-желудочковой блокаде III—IV степени независимо от локализации ИМ и сопутствующих осложнений, так как даже при, казалось бы, самом благоприятном течении возможны внезапные изменения состояния больного.

Во-вторых, при предсердно-желудочковой блокаде I—II степени, так. как у значительной части больных в последующем нарушения проводимости прогрессируют. Мы считаем эту тактику безусловно оправданной при ИМ передней локализации. Для ИМ диафрагмальной локализации (при блокаде монофасцикулярного типа) это положение во многом спорно. Однако мы предпочитаем прибегнуть к профилактическому введению зонда для электростимуляции, если убеждаемся, что блокада усугубляется. В-третьих, и сейчас, пожалуй, это наиболее обширная и дискуссионная группа — при нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Если одни авторы считают целесообразным введение электрода уже при блокаде одной из ветвей, то другие — и таких большинство — идут на это только при появлении признаков поражения по меньшей степени по двум ветвям. Мы тоже склонны выбрать эту позицию, особенно когда речь идет об инфаркте диафрагмальной локализации. Но, безусловно, все эти больные нуждаются в самом тщательном контроле и срок пребывания в блоке интенсивного наблюдения им должен быть существенно продлен (как минимум до 10 — 14 дней). Признаки поражения двух, а тем более трех ветвей предсердно-желудочкового пучка — показание к профилактическому введению зонда при любой локализации инфаркта, так как свидетельствуют о высокой вероятности развития поперечной блокады дистального типа со всеми вытекающими отсюда последствиями. В диагностически затруднительных случаях важная дополнительная информация может быть получена с помощью регистрации электрической активности проводящей системы сердца.

В-четвертых, мы считаем показанным профилактическое введение зонда при любой степени предсердно-желудочковои блокады и при комбинированных нарушениях внутрижелудочковой проводимости, если предполагается проводить лечение препаратами, влияющими на проводимость. К этой же группе показаний мы относим такие вмешательства в остром периоде заболевания, как коронарная ангиография, внутрикоронарное введение лекарственных веществ, например фибринолизина.

В-пятых, мы прибегаем к этой манипуляции в тех случаях, когда у больного острым ИМ с нарушениями предсердно-желудочковои или внутрижелудочковой проводимости появляются показания к электроимпульсной терапии, так как при этом повышается склонность к развитию постконверсионной асистолии.

Если лечебное учреждение располагает квалифицированными кадрами врачей, в совершенстве владеющих методикой временной трансвенозной эндокардиальной электростимуляции, медицинских сестер, которые могут обеспечить соответствующий уход и контроль за состоянием этих больных, необходимое оборудование, то вероятность осложнений, связанных с проведением этой манипуляции, резко снижается. В этих условиях показания к введению зонда-электрода могут быть расширены.

Какова тактика врача при поперечной блокаде у больного острым ИМ?

В зависимости от характера нарушений проводимости и сопутствующих осложнений принимается решение о проведении электростимуляции или профилактическом введении зонда. Если необходимо навязать искусственный ритм безотлагательно (например, при асистолии), то можно использовать трансторакальное введение зонда-электрода. Если ситуация менее острая, то рекомендуется наладить в/в капельную инфузию изупрела (или другого подобного препарата) и прекратить ее как только возможно будет начать электростимуляцию. В еще менее срочных случаях, например при монофасцикулярной предсердно-желудочковой блокаде, можно приступить к введению зонда для электростимуляции и без параллельного применения изупрела. Если нет противопоказаний, то возможно пробное применение атропина. Параметры электростимуляции целесообразней всего подбирать на основании физикальных признаков (см. выше). Необходим контроль за АД и весьма желателен рентгенологический контроль за состоянием малого круга кровообращения. На фоне электростимуляции или профилактически введенного зонда по обычным показаниям проводится соответствующая терапия анальгетиками, антикоагулянтами, сердечными гликозидами, мочегонными и т. п. В случаях тяжелой недостаточности кровообращения, если обычная электростимуляция сердца оказывается малоэффективной, можно попытаться применить более выгодную гемодинамически Р-управляемую электростимуляцию. Однако следует помнить, что реальная польза от этого наблюдается редко.

После окончания электростимуляции не рекомендуется сразу же эвакуировать зонд, так как возможны рецидивы блокады- и асистолии. При блокаде проксимального типа этот срок 3—5 дней, дистального — 2— 3 нед. Не следует спешить с эвакуацией зонда, введенного профилактически по поводу нарушений внутрижелудочковой проводимости, а также если сохраняется необходимость в лечении препаратами, угнетающими проводимость или функцию потенциальных водителей ритма. При появлении осложнений (флебиты и т. п.) эти сроки должны быть пересмотрены.

Если поперечная блокада, развившаяся как осложнение острого ИМ, сохраняется более 4 нед, это свидетельствует о ее переходе в постоянную форму и появляются показания к имплантации искусственного водителя ритма.

Предсердно-желудочковая блокада

I—II степени без брадикардии и выраженной недостаточности кровообращения при заднем ИМ требует введения атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора) п/к или в/в и наблюдения. При сочетании ее с тенденцией к брадисистолии желудочков или усугублением недостаточности кровообращения, показаны введение атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора в/в или п/к), профилактическое введение зонда-электрода в правый желудочек и наблюдение.

Наличие бифасцикулярной внутрижелудочковой блокады диктует необходимость профилактического введения электрода и мониторного наблюдения. При нарушении внутрижелудочковой проводимости в случае предсердно-желудочковой блокады I—II степени, особенно у больных с передним ИМ, необходимы профилактическое введение зонда и мониторное наблюдение.

При предсердно-желудочковой блокаде III—IV степени без видимых нарушений гемодинамики и других осложнений и частоте желудочковых сокращений не менее 45 в минуту показаны профилактическое введение электрода и мониторное наблюдение. Можно ввести в/в атропин (0,75—1 мл 0,1% раствора).

Предсердно-желудочковая блокада III—IV степени с частотой желудочковых сокращений менее 45 в минуту или с признаками нарушения гемодинамики или другими осложнениями требует проведения электростимуляции сердца.

Прогноз при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым ИМ неодинаков и определяется многими факторами. Так, в группе больных с задним ИМ без выраженной недостаточности кровообращения даже при III—IV степени блокады больничная летальность почти такая же, как и при несложненном течении заболевания. Напротив, при передних ИМ среди больных с предсердно-желудочковой блокадой IV степени летальность составляет около 70% даже при использовании электростимуляции. В этих случаях смерть обычно наступает от сердечной недостаточности даже на фоне нормальной частоты сердечных сокращений и обусловлена обширностью поражения сократительного миокарда.

Добавить комментарий

*