Глубокая анемия


 глубокая анемияАнемия (малокровие) — снижение в крови общего количества гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрит. Как лечить народными средствами этот недуг.

Классификация

Общепринятой классификации анемий не существует. Анемии можно определить как ряд клинических состояний, при которых концентрация гемоглобина в периферической крови составляет менее 120 г/л, а величина гематокрита — менее 36%. Кроме этих гематологических показателей, в диагностике вариантов анемии большое значение имеют морфология эритроцитов и способность костного мозга к регенерации. Гипоксический синдром — главный патогенетический фактор этой гетерогенной группы заболеваний.

Согласно классификации М.П. Кончаловского, впоследствии модифицированной Г.А. Алексеевым и И.А. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:

—    постгеморрагические анемии острая и хроническая (вследствие кровопотери);—    анемии вследствие нарушения кровообразования: железодефицитные, рефрактерные анемии, фолиево-В12-дефицитные, миелотоксические, апластические;—    гемолитические анемии (вследствие усиленного кроверазрушения): наследственные гемолитические, вызванные внутриэритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии), приобретенные гемолитические иммунные и анемии, вызванные внешними, экстрацеллюлярными факторами.

Лейко-эритробластное соотношение в миелограммах больных создает представление о функциональном состоянии костного мозга при анемиях. В норме оно равно 1:4; при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 2:1-3:1, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 8:1. По способности костного мозга к регенерации анемии могут быть регенераторными (с достаточной функцией костного мозга), гипорегенераторными (понижение регенераторной способности костного мозга) и арегенераторными — с резким угнетением процессов эритропоэза (гипо- и апластические) анемии. Морфологическим критерием компенсаторных усилий костного мозга является выход в периферическую кровь больных регенераторных форм эритроцитов, к которым относятся нормобласты, эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и ретикулоциты. Показателем достаточности регенераторной способности костного мозга служит ретикулоцитоз: РИ выше 2-3% — свидетельство адекватного ответа костного мозга на вызванную анемией гипоксию тканей, меньшая величина индекса говорит о подавлении эритропоэза. При дефектах эритропоэза в периферической крови больных анемией появляются дегенеративные формы эритроцитов, приводящие к изменениям в мазках крови: анизоцитозу, пойкилоцитозу и анизохроми.

По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают:

—    гипохромные (ЦП — цветовой показатель — равен или ниже 0,8);—    нормохромные (ЦП колеблется от 0,9 до 1,0);—    гиперхромные (ЦП = 1,0).


В зависимости от диаметра эритроцитов анемии могут быть:

—    микроцитарными (СДЭ — средний диаметр эритроцита — ниже 7,2 мкм);—    нормоцитарными (СДЭ колеблется от 7,16 до 7,98 мкм);—    макроцитарными, включая мегалобластные (СДЭ выше 8,0 и 9,0 мкм).

Выделенные по этим лабораторным параметрам анемии классифицируют на:

—    нормохромно-нормоцитарные анемии, при которых величины ЦП и СДЭ остаются нормальными (острая геморрагическая анемия, гемолитические анемии, при которых усилена деструкция эритроцитов, апластическая анемия и анемии при хронических заболеваниях);—    гипохромно-микроцитарные анемии с низкими величинами ЦП и СДЭ (железодефицитная анемия, талассемия и редкие случаи анемии при хронических заболеваниях);-    гиперхромно-макроцитарные, когда при высоком СДЭ величина ЦП остается нормальной или менее значительно меняется в сторону увеличения (анемии при дефиците витамина В12 и фолатов).

Дополнительно по характеру течения выделяют анемии:

—    легкие (гемоглобин более 100 г/л),-    средней тяжести (гемоглобин в пределах 100 г/л),-    тяжелые (гемоглобин менее 100 г/л).

В легких случаях малокровия клинические симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) удовлетворяют физиологическую потребность тканей в кислороде. Тяжелая анемия сопровождается слабостью, головокружениями, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью, раздражением. При этом могут наблюдаться аменорея, желудочно-кишечные расстройства и желтуха. Лабораторное обследование дает количественную оценку тяжести анемии и помогает установить ее причину. Пренебрегать лабораторными обследованиями больного даже при легкой форме анемии нельзя, т.к. симптомы заболевания указывают только на скрытое нарушение и дают слишком мало информации о происхождении и клинической тяжести анемии.

Анемия гемолитическая

Гемолитическая анемия развивается, когда циркулирующие красные кровяные тельца разрушаются преждевременно. Часто костный мозг не может производить красные кровяные тельца достаточно быстро, чтобы компенсировать их быстрое разрушение (несмотря на то, что костный мозг может увеличивать скорость их производства до шести раз). Болезнь редко угрожает жизни, но ее трудно вылечить.

Причины

•    Гемолитическая анемия может быть наследственной или приобретенной. Наследственные причины генетически заложены в самих кровяных тельцах, и анемия обычно появляется в раннем возрасте. Наследственные формы включают гемоглобинозы, такие как серповидноклеточная анемия, болезни клеточных мембран красных кровяных телец, такие как наследственный сфероцитоз (болезнь, при которой красные кровяные тельца имеют сферическую форму вместо обычной вытянутой) и нарушения ферментов красных телец, такие как дефицит дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата (G6PD).•    У людей с дефицитом G6PD разрушение кровяных красных телец (гемолиз) обычно вызвано контактом с некоторыми веществами. Это могут быть некоторые лекарства, такие как сульфаниламиды и противомалярийные препараты, нитрофурантоин и активный компонент нафталиновых шариков от моли.•    Гемолитическая анемия в форме дефицита G6PD, которая обычно встречается на островах Греции, развивается из-за питания определенным сортом бобов (или вдыхания пыльцы этого растения).•    Инфекции, лихорадка или нарушение обмена веществ может также вызвать развитие гемолиза.•    Некоторые инфекционные болезни, передаваемые вирусами, бактериями и паразитами, могут вызвать разрушение красных кровяных телец.•    По неизвестным причинам организм иногда вырабатывает антитела к своим собственным красным кровяным тельцам. Это называется аутоиммунной гемолитической анемией; она может развиваться сама по себе или в сочетании с другими болезнями, например, лимфомой или волчанкой.•    Переливание несовместимой крови приводит к быстрому и сильному или длительному гемолизу.•    Аномалии во внутренней оболочке кровеносных сосудов, искусственные сердечные клапаны или сгустки крови могут стать механической причиной для разрушения красных кровяных телец.•    Некоторые лекарства, такие как антибиотики, препараты, понижающие давление или устраняющие аритмию, могут вызвать гемолиз.

Диагностика

•    Необходимы анализы крови, включая подсчет форменных элементов крови.•    Должна быть составлена семейная история болезни.•    Иногда, когда гемолиз очень слабый и есть лишь небольшие проявления анемии, может быть проведен анализ с радиоактивным хромом, что позволяет определить продолжительность жизни кровяных телец, которая сокращается при заболевании.•    Могут понадобиться другие специальные тесты для выявления аномалий в мембране красных кровяных телец, ферментах или гемоглобине.•    Иногда может быть взят образец костного мозга для определения причин, которые могут вызвать гемолитическую анемию.•    Хроническая гемолитическая анемия может вызвать образование желчных конкрементов, поэтому может понадобиться рентген желчного пузыря.

Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность. • Одышка. • Учащенное сердцебиение или другие нарушения сердечного ритма. • Пожелтение глаз и кожи и темная моча, вызванные чрезмерной выработкой желчного пигмента билирубина после разрушения красных кровяных телец.

Лечение

•    В случае, если гемолитическая анемия вызвана аутоиммунным заболеванием, могут быть использованы иммуносупрессанты, такие как кортикостероиды (например, преднизон).•    Анемия в результате наследственного сфероцитоза или аутоиммунного гемолиза может быть в значительной степени вылечена путем удаления селезенки (спленэктомия), поскольку селезенка является основным местом разрушения красных кровяных телец.•    Для быстрого лечения иногда требуется переливание крови.•    Должно быть предусмотрено дополнительное поступление в организм фолиевой кислоты.•    Некоторые виды гемолитической анемии требуют дополнительного употребления железа.•    Людям с недостатком G6PD, что характерно для выходцев из Африки или жителей бассейна Средиземного моря, для предотвращения гемолиза важно избегать определенных лекарств и химических веществ.•    При любых симптомах анемии нужно обратиться к своему врачу.

Профилактика

•    Если развитие гемолитической анемии вызвано определенными веществами, прекращение контакта с этими веществами может предотвратить повторение болезни.

Анемия гипопластическая

Гипопластическая анемия развивается, когда стволовые клетки костного мозга повреждаются и не могут производить достаточное количество красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов. Болезнь может начинаться постепенно или внезапно (острая форма). Низкое содержание красных кровяных телец вызывает слабость, усталость, бледность и одышку. Недостаток белых кровяных телец делает человека уязвимым для инфекционных болезней, а недостаток тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Поэтому гипопластическая анемия является потенциально опасной для жизни. Фактически, при отсутствии лечения более 80% больных умирают через год. Эта сравнительно редкая болезнь чаще встречается у мужчин.

Причины

•    В половине случаев причины болезни не установлены.•    Большая часть другой половины заболеваний связана с внешними агентами, включая токсины (бензол, некоторые растворители, промышленные химикаты), некоторые лекарства (например, антибиотики, противовоспалительные средства, иммунодепрессанты и лекарства против рака), а также радиационное облучение.•    Некоторые болезни, например, вирусный гепатит или опухоль вилочковой железы (тимуса), могут вызвать гипопластическую анемию.•    Опасность заболеть может быть связана с редким наследственным заболеванием, называемым синдромом Фанкони.

Симптомы

•    Повышенная подверженность инфекционным заболеваниям.•    Язвы во рту, горле, прямой кишке. •    Склонность к легкому образованию синяков и кровотечений (включая внезапные необъяснимые кровотечения из носа, десен, прямой кишки, влагалища).    •    Мелкие красные подкожные пятна, свидетельствующие о кровотечении, бледность. •    Усталость, слабость, одышка.

Диагностика

•    Анализы крови, позволяющие определить снижение содержания красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов, что может свидетельствовать о развитии гипопластической анемии.•    Для уточнения диагноза и степени развития гипопластической анемии необходима биопсия костного мозга.

Лечение

•    При слабой или умеренной болезни нет необходимости в лечении.•    Больной должен исключить контакт с любой потенциальной причиной гипопластической анемии. Если предполагаемой причиной является лекарство, ему нужно найти безопасный заменитель.•    Такие лекарства, как антитимоцитный глобулин, циклоспорин и циклофосфамид, позволяют вылечивать свыше 50 процентов больных.•    Для лечения инфекционных болезней с температурой обычно используют антибиотики.•    Трансплантация костного мозга может быть проведена у людей моложе 55 лет с тяжелой формой гипопластической анемии, если можно найти подходящего донора (лучше всего близнеца или родных братьев и сестер).•    В тяжелых случаях врач может прописать периодическое полное переливание крови или кровяных телец, пока костный мозг снова не начнет нормально работать. Однако необходимо избегать переливания крови членов семьи, если в перспективе предполагается пересадка костного мозга.•    Из-за опасности сильных кровотечений больной должен избегать работы с острыми инструментами, например, бритвами или ножами. Рекомендуется использование электробритв и мягких зубных щеток. Не следует также принимать аспирин, содержащие аспирин вещества, нестероидные противовоспалительные средства и алкоголь.•    Чтобы устранить инфекции во рту, часто используются лекарственные формы ополаскивателей для рта или раствор перекиси водорода.•    О симптомах гипопластической анемии необходимо немедленно сообщить врачу.

Профилактика

• Способы предотвратить гипопластическую анемию неизвестны, за исключением того, что необходимо избегать контакта с токсичными химикатами, радиацией и лекарствами, которые могут вызвать болезнь, например, антибиотиком хлорамфениколом или нестероидным противоспалительным средством фенилбутазоном.

Анемия железодефицитная

Железодефицитная анемия развивается, когда обычные запасы железа в организме настолько истощены, что костный мозг не может вырабатывать достаточно гемоглобина, белка, находящегося в красных кровяных тельцах, содержащего железо и переносящего кислород в потоке крови. Наиболее частой причиной анемии является недостаток железа; эта болезнь редко бывает сильной и обычно легко лечится. В случае слабой хронической формы симптомы практически отсутствуют и ее можно обнаружить, только если врач имеет результаты клинического анализа крови. Более сильная анемия приводит к появлению заметной усталости и другим симптомам.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее распространенная форма анемии, составляет 70—80% всех больных анемиями. Женщины болеют значительно чаще мужчин: 7—11% против 0,5—1,5%. У женщин отмечают высокий процент (20—25%) латентного дефицита железа. Потеря 15—30 мл крови при менструациях ведет к потере 7,5— 15,0 мг железа, тогда как при всасывании в организм поступает всего 1—2 мг в сутки. Более того, в III триместре беременности дефицит железа обнаруживается практически у 90% женщин и этот дефицит сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Параллельно с этим железодефицитная анемия может развиваться и у детей вследствие недостаточного получения железа от матери, страдающей железодефицитной анемией, при недоношенности, а также отказе ребенка от еды. Возможность развития железодефицитной анемии у девочек выше. Чаще всего у детей 2-3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина может стать нормальным, однако в период полового созревания вновь развивается дефицит железа. По данным Л.Л. Еременко (1994) экстремальная среда обитания (короткий световой день, низкие температуры) жителей северных регионов России влияет на показатели красной крови. Длительное пребывание в северных регионах способствует достоверному увеличению заболеваемости ЖДА. Дефицит железа в холодном климате встречается вдвое чаще, чем в средней полосе России.

ЖДА — это группа полиэтиологичных гипохромно-микроцитарных анемий, обусловленных нарушением костномозговой продукции эритроцитов вследствие снижения общего количества железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и пойкилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците: количество эритроцитов в пределах 4,8х1012/л, гемоглобин 100 г/л, цветной показатель меньше 0,6, MCY — 65 фл, МСН — 24 пг, МСНС 290 г/л, сывороточное железо снижено до 5 ммоль/л, сывороточный ферритин — 25 мкг/л, а насыщение трансферрина железом составляет всего 16%. Регенеративные изменения эритроцитов (выход в периферическую кровь нормобластов и ретикулоцитов) при ЖДА выражены слабо.

Анемии такого рода могут развиться в результате хронической кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и прямой кишки, менометроррагии, почечные кровотечения и т.д.), идиопатического гемосидероза легких, повышения потребности и снижения депонирования железа (при ускоренном росте клеток, беременности, лактации, инфекции и интоксикации). Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью в нем и часто, особенно в детском и пожилом возрасте, имеет алиментарную природу или обусловлен снижением всасываемости железа из-за воспалительных процессов по ходу желудочно-кишечного тракта (верхний отдел тонкого кишечника), ахлоргидрии, гастрэктомии. Бывает связан с извращенным аппетитом. Основными факторами риска развития ЖДА у маленьких детей могут быть курение матерей и токсикозы первой половины беременности. Все перечисленные причины, однако, несопоставимы по частоте развития анемии с кровопотерей.


Заболевание развивается медленно, постепенное снижение уровня гемоглобина способствует адаптации к апоксемии, вследствие чего клиническая симптоматика проявляется поздно, когда анемия становится очень глубокой (гемоглобин снижается до 50—30 г/л.) Клиническая картина многообразна и обусловлена как наличием анемической гипоксии, так и тканевым дефицитом железа. Обычно больные жалуются на общую слабость, иногда довольно резкую, несмотря на умеренно выраженную анемию, частые головокружения, иногда на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, в ряде случаев возникают обмороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Появляются боли в груди, отеки. Наблюдают расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардию и гипотензию. На ЭКГ видны изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. У больных пожилого возраста тяжелая железодефицитная анемия может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных возникает мышечная слабость (проявление тканевой сидеропении), которая не наблюдается при других видах анемий. Атрофические изменения возникают в слизистых пищеварительного тракта, органов дыхания, половых органов. У больных секутся и выпадают волосы, ногти становятся ломкими, появляется продольная и поперечная исчерченность, иногда вогнутость ногтей вплоть до ложкообразной формы (койлонихия). В 25% случаев наблюдается изменения в полости рта. Снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке. При осмотре обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали. Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера—Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные в связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Обращает на себя внимание извращение вкуса (pica chlorotica) — тяга к мелу, углю, зубному порошку. Больные едят глину, землю, тесто, лед. Их привлекают неприятные запахи сырости, бензина, ацетона, керосина, нафталина, ацетона, красок и т.д. Поражение слизистой пищеварительного тракта — настолько типичный признак железодефицитных состояний, что возникло неправильное представление о его первичности в патогенезе железодефицитной анемии. Однако заболевание развивается вследствие сидеропении, и лишь затем прогрессирует до развития атрофических форм. Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Как правило, отмечается легкое течение или течение средней тяжести; тяжелая степень анемии встречается реже. Легкую и среднетяжелую степень железодефицитных анемий характеризуют сниженные эритроцитарный, сывороточный ферритины и тканевой пул железа при неизменном транспортном фонде. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

Обычное поступление железа в организм едва компенсирует текущую потребность в нем. Поэтому непредвиденные потери железа при хронических кровотечениях или при обильных менструациях легко приводят к его дефициту. Истощение запасов железа начинается без клинических проявлений, выявить скрытый дефицит можно лишь специальными исследованиями, включая определение количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и абсорбции радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. В своем развитии ЖДС проходят 2 стадии:

—    стадию латентного дефицита железа (ЛДЖ), характеризующуюся снижением тканевого (резервного) и транспортного фондов железа при нормальном содержании его в гемоглобине (Нb). Синтез гема задержан, уровень протопор-фиринов в эритроцитах увеличен, число сидеробластов в костном мозге уменьшено. В этот период, хотя гемоглобин остается достаточно высоким, может наблюдаться гипохромия эритроцитов с тенденцией к микроцитозу: значения эритроцитарных индексов снижены, так же как и значения показателей феррокинетики (сывороточное железо, эритроцитарный ферритин, насыщение трансферрина железом);—    стадию явного ДЖ (дефицита железа), или ЖДА, при которой наряду с сидеропенией снижается продукция Нb или гемоглобинового железа (проявляется в понижении концентрации НЬ в периферической крови). Гипохромия эритроцитов и анизо- и пойкилоцитоз становятся выраженными, уменьшаются МСН и MCV, увеличивается RDW. Эритрон гиперплазируется преимущественно за счет полихроматофильных нормобластов (сидеробластов в костном мозге практически нет).

Вначале уровень железа в сыворотке и концентрация гемоглобина в эритроцитах остаются нормальными, а ниже 25 мкг/л уменьшается только содержание сывороточного ферритина. Количество трансферрина, как и величина общей железосвязывающей способности сыворотки, повышено. Затем истощенные запасы железа (уровень железа ниже 5 мкмоль/л, а насыщение трансферина — ниже 16%) уже не обеспечивают эффективный эритропоэз (Нb ниже 109 г/л; падает содержание эритроцитарного ферритина).

Таким образом, патогенетическая сущность дефицита железа заключается в выраженном истощении его органных и транспортных запасов, которое приводит к обеднению клеток и тканей железосодержащими и железозависимыми ферментами, к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой гипоксии, активизации перекисного окисления и снижению антиоксидантной активности. Особенно это выражено при ЖДА, являющейся крайней степенью ДЖ в организме.

Причины

•    Наиболее обычной причиной железодефицитной анемии является постепенная продолжительная потеря крови. Поэтому особенно подвержены анемии женщины в период менструаций. У мужчин наиболее обычной причиной анемии является потеря крови в пищеварительном тракте в результате таких заболеваний, как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, воспаление кишечника, рак желудка, прямой или толстой кишки. Иногда для развития анемии достаточно геморроидальных кровотечений.•    Длительное использование аспирина (для предотвращения сердечного приступа) или нестероидных противовоспалительных лекарств (таких как обезболивающие ибупрофен и напроксен) может вызвать раздражение тканей, выстилающих желудок, и кровотечение, приводящее к анемии.•    Беременность и кормление грудью повышает риск возникновения дефицита железа. К группе риска могут также относиться дети с неправильным питанием.•    У людей с хроническими болезнями частое взятие крови на анализ может привести к дефициту железа.•    Плохое усвоение железа может возникнуть в результате операции по удалению желудка (гастрэктомия), заболеваний кишечника, которые приводят к хронической диарее, или аномального питания, например приема глины (в результате извращенного вкуса), которая может связывать железо.•    Кишечные бактерии или паразиты, например нематода, могут вызвать дефицит железа.

Симптомы

• Усталость и слабость.• Бледность (может, быть особенно выражена на деснах, веках и основаниях ногтей).• Учащенное сердцебиение или затруднение дыхания, особенно при нагрузках.• Легкая возбудимость.• Неспособность сосредоточиться.• Гладкий воспаленный язык или крошечные трещины в уголках рта.• Ломкие ногти.• Черный дегтеобразный (или даже с кровью) стул (когда анемия возникает из-за значительной потери крови в желудочно-кишечном тракте). • Тяга к необычной пище — глине, земле или льду.

Диагностика

•    Анализ крови на наличие белка ферритина обычно показывает, существует ли дефицит железа в организме.•    Для определения места потери железа может потребоваться эндоскопия желудочно-кишечного тракта — введение зонда через рот в пищевод или через прямую кишку в толстую кишку.

Лечение

•    Для врача важно определить первопричину дефицита железа, и в каждом случае лечение производится в соответствии с заключением врача. Не пытайтесь самостоятельно лечить железодефицитную анемию, поскольку недостаток железа всегда вызван какой-либо болезнью.•    Может потребоваться дополнительное потребление железа, но только под наблюдением врача. Потребление слишком большого количества железа без необходимости может привести к чрезмерным запасам железа и серьезным проблемам со здоровьем, включая болезни сердца и печени. Кроме того, если у вас наблюдаются потери крови из-за рака толстой кишки, дополнительное употребление железа может замаскировать болезнь и отсрочить установление диагноза.•    Если вам предписано употребление дополнительного количества железа, убедитесь, что вы принимаете полную норму в соответствии с рекомендацией врача, даже если вы начали чувствовать себя хорошо. После излечения от анемии организму необходимо восполнить запасы железа, на что может уйти три месяца или больше.•    Помните, что усвоение лекарственной формы железа может быть снижено при употреблении молока и антацидов.•    Железо можно вводить внутривенно тем, кто не может принимать его перорально.•    В редких случаях выраженной формы заболевания железодефицитной анемией может потребоваться переливание красных кровяных телец.•    Обратитесь к врачу, если вы чувствуете симптомы анемии. Иногда железодефицитная анемия является показателем более серьезного заболевания, например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или рака толстой кишки. Для подтверждения или отклонения этого предположения могут понадобиться специальные анализы.•    Женщины в период беременности или обильных менструаций должны посоветоваться с врачом относительно получения дополнительного количества железа.•    Люди, худеющие по программе быстрой потери веса, должны обсудить с врачом или квалифицированным диетологом потребности в железе и других питательных элементах.

Профилактика

•    Необходимо сбалансированное питание.•    Женщины во время беременности или менструаций должны обсудить дополнительное потребление железа с врачом.•    Если вам приходится часто принимать аспирин или нестероидные противовоспалительные лекарства, принимайте их с едой или антацидом (лучше с тем, который содержит гидроокись магния или алюминия). —    частые инфекции;—    неполноценное питание (например, у детей или вегетарианцев);—    хронические болезни желудочно-кишечного тракта и печени;—    аутоиммунное разрушение париетальных клеток (пернициозная анемия);—    вскармливание козьим молоком (у маленьких детей);—    целиакия (нарушение всасывания из кишечника);—    глистная инвазия (широкий лентец) и др.

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты может быть врожденным и проявиться в раннем детстве, например, болезнь Иммерслунг—Гресбека. К числу приобретенных мегалобластных анемий относятся: В12 —дефицитная анемия Аддисона—Бирмера, сочетающаяся с атрофическим гастритом, снижением или отсутствием секреции гастромукопротеина — внутреннего фактора витамина В или фактора Касла (1929); В12-мегалобластная анемия беременных; анемия вследствие повышенного использования витамина В12 и фолатов при спру или после хирургическом удалении желудка и части тонкого кишечника. Известно также, что потребность в фолатах повышается при гемолитических анемиях или при псориазе. Макроцитарная анемия, как следствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, может сопровождать рефрактерные анемии.

Н. Д. Хорошко и соавт. (2002) провели исследование уровня витамина В12 и фолатов у 250 больных с различными гематологическими заболеваниями. Как видно, при В12-зависимой анемии наблюдается резкое снижение витамина В как в сыворотке (117±22 пкг/мл), так и в эритроцитах (13,9±3,3 пг/эр). Концентрация фолатов в сыворотке сохраняется нормальной (9,7±2,6 нг/мл), а в эритроцитах — снижается (2,0±0,9 нг/эр). Терапия восстанавливает уровни витамина В12 в сыворотке до 259±98 пкмоль/л и в эритроцитах до 75±31 пг/эр.

При фолат-зависимой анемии сниженные значения фолатов выявляются как в сыворотке (2,1±0,8 нг/мл), так и в эритроцитах (1,6±0,44 нг/эр). При этом содержание витамина В12 в сыворотке несколько снижено (260±45 пг/мл), а в эритроцитах остается в пределах нормы (280,8±76,1пг/эр).

Для сравнения, при ЖДА у взрослых больных отмечается достоверное повышение уровня витамина В12 и фолатов как в сыворотке (775,5±66,7 пкмоль/л и 13,3±3,1 пкмоль/л), так и в эритроцитах (499±77,6 пг/эр и 19,3±2,5 пг/эр). Н.Д. Хорошко и соавт. (2002) предполагают, что в условиях дефицита железа (на фоне сниженной продукции эритробластов из-за недостатка металла) резко падает потребление этих витаминов, в результате чего они накапливаются в сыворотке крови.

В тоже время у детей раннего возраста ЖДА протекает с повышенным содержанием в сыворотке витамина В12 (1200±65 пг/мл), но при дефиците фолиевой кислоты (9,4±1,6 нг/мл). Данный факт объясняется повышенными потребностями детей этого возраста в фолатах вследствие роста и развития организма, в том числе, и нервной системы, но также и особенностями их диетического режима.

Характерно, что после проведения курса ферротерапии и нормализации показателей обмена железа, концентрация витамина В12 и фолиевой кислоты и в сыворотке (276±33,9 пг/мл и 9,2±2,1 нг/мл), и в эритроцитах (128±29,0 пг/эр и 10,5±2,9 нг/эр) снижалась. Причем у младенцев до 3-х лет снижение уровня витамина В12 (198±47 пг/мл) и фолатов (8,3±0,7 нг/мл) в сыворотке на фоне феррокоррекции было более выражено. Приведенные результаты можно рассматривать как основание для проведения курса витаминотерапии (цианокобаламином и фолиевой кислотой) ЖДА одновременно с назначением ферропрепаратов.

У большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) было относительно нормальное содержание витамина В12 (490±187 пг/мл) и фолатов (9,2±1,9 пт/ мл) как в сыворотке, так и в эритроцитах (249±56,9 пг/эр и 6,1±2,0 нг/эр). В период ремиссии при нормализации уровня Нb происходит резкое снижение и витамина В12 — до 20 пг/мл, и фолатов — до 2,5 нг/мл. Приведенные данные подтверждают предположение об интенсивном потреблении витамина В и фолатов в момент купирования анемии и являются убедительным аргументом для проведения терапии АИГА витамином В12 и фолатами (см. в соответствующем разделе). Возможно выявленные различия в уровнях витамина В12 и фолатов на разных этапах гемолитического процесса связаны с существенными колебаниями в продолжительности жизни эритроцитов. Так, в разгар гемолитического криза «молодые» эритроциты ускоренно покидают костный мозг и, поступив в циркуляцию, быстро элиминируются. В период ремиссии, по мере нормализации эритропоэза, основная часть красных клеток периферической крови представлена их нормальными формами. Известно, что при центрифугировании в градиенте плотности «молодые» эритроциты составляют легкую фракцию, а «нормальные» (подверженные естественному старению) — тяжелую. При определении уровней витамина В и фолатов в каждой из них выяснилось, что в тяжелой фракции они составляет, соответственно, 23±5,2 пг/эр и 1,2±0,04 нг/ эр, а в легкой — 286±35,8 пг/эр и 14±5,1 нг/эр. Таким образом, возраст эритроцитов может в значительной степени определять колебания уровней витаминов в различные периоды гемолитической анемии.

Определение концентрации кобаламинов и фолатов у больных МДС показало, что в сыворотке крови значения витамина В12 и фолатов находятся в пределах фи-зиологической нормы. В то время как в эритроцитах у большинства больных (60%) уровень витамина В повышен (63 5± 16о пг/эр). В случае рефрактерной анемии у больных с высокой степенью неэффективного эритропоэза также наблюдаются более высокие показатели уровня витаминов в эритроцитах, но не в сыворотке. При хронических миело-пролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) содержание витамина В и в эритроцитах, и в сыворотке находится в пределах физиологической нормы. Уровень фолатов в сыворотке у данной категории больных также в норме, а в эритроцитах этот показатель снижен у 70% пациентов (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.</p>

Исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты полезно не только выяснения природы мегалобластных анемий, но также для дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии ряда гематологических заболеваний.

Роль дефицита витамина В12 и фолатов в патогенезе мегалобластных анемий состоит в том, что на его фоне нарушается функция тимидинсинтазы и прерывается синтез ДНК. Быстро делящиеся клетки претерпевают мегалобластные изменения, возникают эритроидная гиперплазия костного мозга и интрамедуллярный гемолиз, повышаются уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и непрямого билирубина в сыворотке крови Дефекты синтеза ДНК в общем, ростке кроветворения приводят к гиперсегментации нейтрофилов. Параллельно с перечисленным мегалобластический процесс захватывает и другие быстро делящиеся ткани — наблюдается атрофия желудочно-кишечного тракта.

Макроцитарная (мегалобластная) гиперхромная анемия развивается постепенно, характеризуется бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, диспептическими симптомами, картиной глоссита со стертостью сосочков языка («лакированный» язык) или сочетанием ярко красных участков воспаления с грязно-желтым налетом, отечностью языка, складчатостью слизистых («географический язык»). Печень и селезенка могут быть умеренно увеличены. Может присутствовать неврологическая симптоматика: парестезии, чувство жжения в конечностях, нарушение рефлексов нижних конечностей, неуверенность походки (проявления фуникулярного миелоза при В12-авитаминозе). Диагностика заболевания и ведение больных — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя:

—    распознавание и дифференциальную диагностику анемии;—    установление уровня В12 и/или дефицита фолата;—    определение причин возникновения и развития заболевания;—    терапию.

Необходимо выявить морфологические особенности клеток периферической крови и использовать их при дифференциальной диагностике заболевания.

У больных с дефицитом витаминов в анализах периферической крови при глубокой анемии превалирует снижение количества эритроцитов (менее 1,0 х 1012 /л), но уровень гемоглобина снижен сравнительно в меньшей степени. Гематокрит падает до 0,04 л/л. В крови наблюдаются дегенеративные изменения эритроцитов в виде анизохромии и гиперхромии (ЦП = 1,2-1,5), анизоцитоза с выраженным макроцитозом, мегалоцитозом и пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем (MCV) колеблется от 110 до 160 фл. Отмечают регенеративные изменения патологического типа: тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, нормобласты. Нередко наблюдается тромбоцитопения, часть тромбоцитов представлена крупными формами, и ретикулоцитопения. Число лейкоцитов нормально или снижено, преобладают гиперсегментированные гранулоциты и, редко — гигантские формы нейтрофилов. Вышеперечисленные морфологические характеристики могут помочь в диагностике мегалобластных анемий.

Крупные эритроциты в периферической крови по своей морфологии могут быть отнесены к двум категориям:

—    круглые макроциты, появляются вследствие изменения липидного состава мембраны клетки при алкоголизме, заболеваниях печени или почек и гипотироидизме («микседема красных клеток»);—    овальные макроциты (макроовалоциты), образующиеся после воздействия цитостатиков, при дефиците В12 и фолатов или при миелодисплазии из-за дефектов репликации ДНК, когда РНК продолжает транслироваться и транскрибируемые белки, заполняя цитоплазму клетки, способствуют увеличению ее объема.

Появление периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов отличает мегалобластную анемию от миелодисплазии, для которой характерны гипосегментация ядер лейкоцитов и дефекты морфологии тромбоцитов. Дифференциально-диагностическая ценность MCV эритроцитов при мегалобластных анемиях несомненна, но следует помнить, что этот эритроцитарный индекс может увеличиваться до 160 фл и при ретикулоцитозе.

Все перечисленные признаки мегалобластных анемий дополняет биохимия: в сыворотке крови — умеренная билирубинемия за счет свободной фракции пигмента из-за гемолиза мегалобластов. Уровень ЛДГ часто достигает 1000.

Необходимо не только определить уровни сывороточного и эритроцитарного содержания витамина В12 и фолатов, но, поскольку 39% больных мегалобластной анемией страдают дефицитом железа, и показатели феррокинетики. Если нет возможности количественного определения витамина В12 и фолатов, то до назначения терапии выполняют пункцию костного мозга, которая выявляет мегалобластное кроветворение, что является морфологическим критерием диагноза. В препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские метамиелоциты и мегакариоциты неправильной формы.

Пациенты с тяжелой мегалобластной анемией нуждаются в немедленной терапии. Схемы ее варьируют, но общим является быстрая ликвидация дефицита витаминов и создание их депо в тканях. Обычно у больных В12-дефицитной анемией уже на третий день терапии увеличивается количество ретикулоцитов (регенераторный ответ костного мозга), а на пятый день — восстанавливается гематокрит. Положительный ответ на терапию фолатами при их дефиците или в случае алкоголизма возможен через три недели. Гемотрансфузии практически не требуются. Лечение — заместительное, т.е. введение витамина В и фолиевой кислоты в лечебных дозах 200 мкг/день и 0,005 х 3/день соответственно (более высокие дозы витамина В12 500 мкг или 1000 мкг показаны только при фуникулярном миелозе), продолжается до купирования анемии и нормализации всех ее клинико-цитоморфологических проявлений. Затем, особенно при анемии Аддисона—Бирмера, показана практически постоянная поддерживающая терапия витамином В12 — 200 мкг 1 раз в 1-2 месяца.

Анемия пернициозная (злокачественная)

Пернициозная анемия — это редкий вид заболевания, при котором наблюдается недостаточное количество красных кровяных телец в результате недостатка витамина В12 (кобаламина), важного составляющего для выработки красных кровяных клеток.

В большинстве случаев болезнь развивается не из-за недостатка витамина в еде, что может наблюдаться только у вегетарианцев. Обычно эта болезнь развивается, когда организм не может должным образом усваивать витамин. Злокачественная анемия развивается постепенно и может вначале иметь симптомы любого вида анемии: слабость, усталость, бледность. При отсутствии лечения болезнь может вызвать нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и, особенно, нервной системы, поскольку витамин В12 важен для ее нормального функционирования. В результате лечения болезнь быстро походит, хотя сильные нарушения в нервной системе остаются. Пернициозная анемия может развиться в любом возрасте.

Причины

•    Пернициозная анемия почти всегда наступает в результате нарушения способности усваивать витамин В12. Это может произойти, когда клетки стенок желудка атрофируются и перестают вырабатывать нормальное количество пищеварительных кислот, что важно для усвоения витамина В12.•    Случаи заболевания пернициозной анемией наблюдаются чаще у тех, у кого в семье есть больные этой болезнью или другими аутоиммунными болезнями, такими как базедова болезнь (тиреотоксикоз), гипотериоз или вертилиго.•    Удаление желудка, повреждение стенок желудка или длительное лечение ингибиторами желудочного сока могут снизить его выделение и затруднить усвоение витамина В12.•    Заболевания тонкого кишечника, в котором всасывается витамин В12, могут помешать его усвоению.•    В редких случаях болезнь вызывается пищей, в которой содержание витамина В12 недостаточно.

Симптомы

• Усталость и слабость.• Учащенное сердцебиение или головокружение.• Бледность (может быть особенно заметна на губах, деснах, веках и основаниях ногтей).• Одышка или боль в груди при нагрузках.• Нервозность или неспособность сосредоточиться.• Слабое пожелтение глаз и кожи.• Потеря аппетита, приводящая к потере веса.• Тошнота и диарея.• Симптомы невралгии: онемение или покалывание в конечностях, плохая координация, нечувствительность к легким прикосновениям.

Диагностика

•    История болезни и физическое обследование.•    Анализы крови для измерения содержания В12 в сыворотке и фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах с солями (это показывает аномалии в содержании витамина В12 и дефицит фолиевой кислоты).•    Тест Шиллинга, при котором употребляют радиоактивно меченный витамин В12 для точного измерения, какое его количество осталось в крови и какое выведено с мочой.

Лечение

•    Необходимы постоянные внутримышечные инъекции витамина B12 (обычно самостоятельно раз в месяц). Поскольку, как правило, проблема заключается в том, что организм не способен усваивать витамин, его пероральный прием в основном бесполезен. Однако, когда нельзя использовать инъекции, прием больших доз витамина оказывается полезным.•    В редких случаях выраженного развития болезни может понадобиться переливание крови.•    Пернициозная анемия связана с увеличением риска возникновения рака желудка, поэтому больным рекомендуется в течение всей жизни наблюдаться у врача.•    Проконсультируйтесь у врача, если у вас наблюдается постоянная усталость, слабость или бледность.

Профилактика

•    Способов профилактики пернициозной анемии нет, за исключением редких случаев, когда пища обеднена витамином B12, например у вегетарианцев. Такие люди должны принимать витамин дополнительно.•    Избегайте самолечения с помощью фолиевой кислоты, что может замаскировать развитие пернициозной анемии.

Анемия фолиеводефицитная

Фолиевая кислота — это важный витамин для производства красных кровяных телец. Недостаток этого витамина может вызвать анемию. В результате снижения количества красных кровяных телец ткани организма лишаются необходимого снабжения кислородом, что приводит к появлению классических симптомов анемии. Болезнь особенно часто встречается у детей и подростков во время быстрого роста, у беременных или кормящих женщин, у пожилых, курильщиков, алкоголиков, у тех, кто увлекается диетами или страдает от болезней кишечника. Она может сопровождаться железодефицитной анемией.

Причины

•    Недостаток фолиевой кислоты возникает либо в результате ее недостаточного поступления с пищей или, реже, из-за неспособности кишечника всасывать фолиевую кислоту в нужных количествах.•    Алкоголизм мешает способности организма потреблять и использовать фолиевую кислоту; у многих алкоголиков, кроме того, скудное питание, в котором мало фолиевой кислоты.•    Заболевания кишечника, такие как трофические афты, целиакия, воспаление кишечника или резекция кишечника, могут затруднить всасывание фолиевой кислоты.•    Организм не запасает большое количество фолиевой кислоты и иногда (в детстве, во время беременности, при кормлении грудью) потребность в ней превышает поступление с пищей.•    Некоторые лекарства (например, антиспазматические средства, антибиотики, контрацептивы перорального применения и лекарства против рака) могут вызвать дефицит фолиевой кислоты в организме.•    Риск возникновения дефицита фолиевой кислоты связан с некоторыми кожными болезнями, включая псориаз и эксфолиативный дерматит.•    Некоторые заболевания крови, при которых возникает потребность в большом количестве красных кровяных телец, например серповидноклеточная анемия (талассемия), могут привести к истощению запасов фолиевой кислоты в организме, если нет дополнительного поступления.

Диагностика

•    Анализ крови, при котором измеряется содержание фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах, может показать, достаточен ли ее запас в организме.

Симптомы

• Сильная усталость и слабость.•    Бледность.    •    Одышка.•    Сильное сердцебиение и заметно учащенное сердцебиение при нагрузках.•    Воспаленный, красный и с налетом язык•    Потеря аппетита, приводящая к потере чеса.•    Вздутие живота.    •    Тошнота и диарея.

Лечение

•    Иногда для решения проблемы достаточно соответствующей диеты.•    Таблетки фолиевой кислоты могут быстро вылечить болезнь. В зависимости от причины недостатка кислоты ее постоянное употребление может понадобиться на некоторое время. В редких случаях необходимы инъекции фолиевой кислоты.•    Важно остановить действие факторов, вызывающих болезнь (например, плохое питание, чрезмерное употребление алкоголя).•    Способом лечения может стать устранение кишечного заболевания, являющегося причиной недостатка фолиевой кислоты.•    Если у вас есть симптомы анемии, свяжитесь с вашим врачом.•    Если вы уже лечитесь от недостатка фолиевой кислоты и через две недели симптомы не ослабевают, сообщите об этом вашему врачу.•    Каждая женщина, которая предполагает иметь ребенка, должна обсудить с врачом возможности дополнительного получения фолиевой кислоты. В течение первых недель беременности оно поможет уменьшить опасность возникновения дефектов в нервной системе ребенка.

Профилактика

•    Пища должна быть сбалансированной. Основными источниками фолиевой кислоты являются свежие зеленые листовые овощи, сырые фрукты, грибы, бобы, фасоль, дрожжи, печенка, почки.•    Избегайте долгого приготовления пищи, содержащей много фолиевой кислоты (при долгом приготовлении витамины разрушаются).•    Употребляйте алкоголь умеренно.

Постгеморрагические анемии

Кровопотерю считают ведущим фактором в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотери представлены на схеме.

Трансфузионная схема замещения кровопотери (П. Г. Брюсов, 1997)

Уровень кровозамещения

Величина крови-потери (в % ОЦК)

Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери)

Компоненты кровозамещения и их соотношение в общем объеме

До 10

Кристаллоиды (ионотерапия) либо с искусственными коллоидами (0,7+0,3)

До 20

Коллоиды и кристаллоиды (0.5+0.5)

Эр. масса, альбумин, коллоиды, кристаллоиды (0.3+0.1+0,3+0,3)

41 70

Эр. масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)

Эр. масса и свежецитратная кровь, плазма, коллоиды и криегаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Кровопотерю классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. Класс I — соответствует потере 15% или менее объема циркулирующей крови. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличивается не менее чем на 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Класс II — соответствует потере от 20% до 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД (артериальное давление) не менее, чем на 15 мм.рт.ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или немного снижено. Диурез сохранен. Класс III — соответствует потере от 30% до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (за сутки выделяется менее 400 мл мочи). Класс IV — потеря более 40% ОЦК, коллапс (крайне низкое АД) и нарушение сознания до комы.

Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. Наиболее доступным в этом отношении показателем является «шоковый индекс» — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,54. При кровопотери шоковый индекс увеличивается.

 Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия (гемическая гипоксия) — снижение кислородной емкости крови, после быстрой потери значительного объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Развивается как следствие травм, хирургических вмешательств, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

Острая кровопотеря в отечественной литературе классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Для клинической картины этих анемий характерны гиповолемия и гипоксия, потеря значительного количества железа (500 мг и более при обильных кровотечениях). Симптомы данной патологии зависят от объема теряемой крови:

до 10% — клинические проявления могут отсутствовать, только в отдельных случаях падает артериальное давление, появляется холодный пот, возникает полуобморочное состояние;до 30% — преобладают симптомы сердечнососудистой недостаточности: тахикардия, одышка, головокружение;до 40-50% — развивается тяжелый шок: падение артериального давления, исчезновение пульса, ателектаз яремных и других вен.

Быстрая одномоментная потеря 30% и более ОЦК без срочных реанимационных мероприятий смертельна.

Острая постгеморрагическая анемия быстро проявляется обманчивым повышением числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита в единице объема периферической крови. Нормохромно-нормоцитарная анемия (цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,5, а средний диаметр эритроцитов равен 7,8 мкм) возникает сразу же после кровопотери, Затем, от нескольких часов до 1-2 дн, когда в кровяное русло, разбавляя циркулирующую кровь, начинает поступать тканевая жидкость, указанные показатели снижаются соответственно тяжести кровопотери. В мазках периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Число тромбоцитов в единице объема крови снижено из-за гемодилюции или вследствие их потребления в процессе тромбообразования. Общее количество лейкоцитов уменьшено как в связи с гемодилюцией, так и в связи с потерей во время кровотечения. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина и к 4-5 дню начинается регенерация эритрона и возникает ретикулоцитоз, увеличиваются полихромазия и анизоцитоз (микроцитоз). В случае массивного кровотечения, в периферической крови выявляются отдельные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель падает ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина из-за дефицита железа отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери).

Исходя из этих данных, клинико-лабораторная картина острой постгеморрагической анемии подразделяют на три стадии:

1.    Стадия рефлекторно-сосудистой компенсации. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в единице объема периферической крови не изменяется из-за компенсаторного спазма сосудов. Отмечают лейкоцитоз (до 20,0 х 109/л), нередко со сдвигом влево, и тромбоцитоз в течение нескольких часов после операции.2.    Стадия гидремической компенсации. Концентрация гемоглобина, число эритроцитов и гематокритная величина уменьшаются через три дня после кровопотери.3. Стадия костно-мозговой компенсации. С 4-5 дней после кровопотери количество ретикулоцитов в периферической крови и величина ретикулоцитарного индекса увеличиваются (ретикулоцитарный криз), число тромбоцитов и лейкоцитов уменьшается. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка.

Купирование острой постгеморрагической анемии наступает через 6-8 недель после остановки кровотечения, если интенсивная терапия проведена корректно. Через 2-3 недели нормализуется значение ретикулоцитарного индекса, через 4-6 недель — число эритроцитов, а затем и концентрация гемоглобина вместе с морфометрическими параметрами эритроцитов.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия — малокровие, возникающее вследствие обильных однократных или незначительных, но длительно повторяющихся кровотечений. Частный вариант железодефицитной анемии. Заболевание связано с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются разрывы стенок сосудов (инфильтрация в них опухолевых клеток, венозный застой крови, экстрамедуллярное кроветворение, язвенные процессы в стенке желудка, кишечника, кожи, подкожной клетчатке), эндокринопатия (дисгормональная аменорея) и расстройства гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводит к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга.

У больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6-0,4), морфологическими изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия). Наиболее часто наблюдается бледная окраска эритроцитов с более широкой центральной неокрашенной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, что обычно характерно для распространенных форм малокровия, связанных с дефицитом железа (при анемии беременных, при опухолях, сепсисе и других тяжелых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пр.). Эта гипохромия, как правило, сочетается с уменьшением размера эритроцитов — микроцитозом. Следует иметь в виду, что гипохромия эритроцитов может наблюдаться не. только при снижении концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в крови, но и при нормальных количественных показателях. Регенеративные изменения эритроцитов (нормоциты — нормобласты, ретикулоциты) при хронической постгеморрагической анемии выражены слабо.

Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей в той или иной степени наблюдаются явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения.

В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110,0 г/л до 90,0 г/л), средней тяжести (содержание гемоглобина от 90,0 г/л до 70,0 г/л) и тяжелой (содержание гемоглобина ниже 70,0 г/л). Число лейкоцитов и тромбоцитов неустойчиво.

Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы.

 Гипопролиферативная анемия

Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопряженная с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно-нормоцитарной анемией. Гипопролиферативная анемия чаще всего возникает при почечной патологии. Снижение продукции эритропоэтина приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность костного мозга.

Тяжесть анемии при хронической почечной недостаточности коррелирует с экскреторной способностью почек. По данным Т.Г. Сарычевой (2000) при сохраненной функциональной способности почек (хронический пиелонефрит) даже в отсутствии анемии эритрон костного мозга претерпевает характерные изменения: снижается пролиферативная активность клеток (индексы метки с НЗ-тимидином 22,9 ±1,02% против 32,4±1,11% у доноров), усиливается неэффективный эритропоэз (8,1±0,84% ШИК-положительных эритроидных клеток против 5,6±0,8% в здоровом костном мозге), снижается электорофоретическая подвижность эритроцитов (от 0,823±0,06 мкм/ см/в-1/сек-1 до 0,896±0,05 мкм/см/в-1/сек-1 в разных наблюдениях против 1,128±0,018 мкм/см/в-1/сек-1 в норме). При хронической почечной недостаточности происходят значительное снижение пролиферации эритроидных клеток костного мозга, нарушение клеточной дифференцировки и синтеза нуклеиновых кислот, глобинов, появление в периферической крови эритроцитов с низким (ниже 5 пг) содержанием гемоглобина, сокращение популяции эритроцитов с нормальным или повышенным насыщением Нb до 40% и дальнейшее уменьшение электрического заряда их поверхности. Все перечисленное можно считать звеньями патогенеза нефрогенной анемии.

Состояние могут ухудшать и другие патогенетические механизмы. При уремии начинается гемолиз, т.е. сокращается время жизни эритроцитов. Реже встречается, но легче распознается анемия, получившая название микроангиоспастической. У детей это поражение может развиться остро в виде гемолитико-уремического синдрома с летальным исходом.

Лечение почечной анемии предполагает лечение основного заболевания.

Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) — глубокая панцитопения, недостаточность костномозгового кроветворения и преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Впервые АА была описана Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.

Термин «апластическая анемия» был предложен Чау-фордом в 1904 году и в настоящее время собирательно обозначает неоднородную группу заболеваний, отличающихся друг от друга этиологическими и патогенетическими механизмами развития, но имеющими сходные признаки и определенную картину периферической крови и костного мозга. Среди этих заболеваний выделяют врожденные и приобретенные. Примером первых служат конституциональная анемия Фанкони, семейная гипопластическая анемия

Эстрена—Дамешека и врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена. Вторые могут возникать в результате воздействия целого ряда экзогенных факторов, например, физических (лучевая энергия), химических (красители, бензены) или медикаментозных (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики). К ним же относятся инфекционные заболевания — болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис. Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат положению об общности этих состояний на основе нарушения функций стволовой клетки.

В 1927 г. Фанкони описал трех братьев с апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемия Фанкони — синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, которая возникает у детей до 10 лет, часто бывает семейной и сочетается с такими нарушениями, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Панцитопения обычно появляется в возрасте 5-7 лет и старше. Аналогичные изменения в крови наблюдаются и при семейной гипопластической анемии Эстрена—Дамешека, но при этом отсутствуют пороки развития. Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, падает аппетит. В крови снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшие надежды в лечении таких вариантов апластической анемии у детей связаны с трансплантацией костного мозга.

К ранним симптомам приобретенной апластической анемии относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром 11 (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. Печень несколько увеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены. В крови — трехростковая цитопения: нормохромно-нормоцитарная анемия с выраженным снижением концентрации гемоглобина (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 109/л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 109/л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.</p>

Тяжесть заболевания оценивают по содержанию в периферической крови гранулоцитов и тромбоцитов (критерии Comitta и Европейской группы изучения АА). К тяжелой АА относятся случаи, где количество число гранулоцитов < 0,51 х 10<sup>9/л, а тромбоцитов < 20 х 10<sup>9/л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.

Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, красный росток редуцируется, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах (трепанобиопсия). Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии.

Прогноз в большинстве случаев заболевания неблагоприятный, зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процесса. Критерием ответа на терапию являются динамика гематологических показателей (гемоглобин, гранулоциты и тромбоциты) и уменьшение зависимости от трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс на фоне лечения. В качестве алгоритма программы комбинированной терапии больных АА рекомендована следующая тактика: на первом этапе назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ), при непереносимости или отсутствии препарата, производят спленэктомию; через две недели от начала курса терапии АЛГ после купирования сывороточной болезни начинается 12-тимесячный курс терапии циклоспорином А; через 6-12 месяцев, если нет клинико-гематологического ответа, в программу включается спленэктомия, но лечение циклоспорином продолжается (у рефрактерных больных может быть применен лимфоцитоферез.

    Парциальная красноклеточная аплазия

Данное заболевание у взрослых больных — приобретенное, характеризуется резким угнетением эритроидного кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа вследствие почти полного подавления эритропоэза сопровождается тяжелым гипоксемическим комплексом симптомов. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отдается иммунодепрессивной терапии (цикоспорин А) в сочетании с заместительной эритроцитарной массой под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. При повышении уровня ферритина более 400 мкг/л — десфералотерапия.

  Анемия при онкологических заболеваниях

Анемия, хотя ее тяжесть не всегда коррелирует с клиническими проявлениями основного заболевания, может быть одним из первых проявлений злокачественной опухоли. Почти у 50% больных множественной миеломой уровень гемоглобина на момент диагностики бывает ниже 100,5 г/л, а у 40% больных лимфосаркомами — ниже 120 г/л. После проведения нескольких курсов химиотерапии величина этого показателя падает еще ниже.

Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия и патологические эритроциты отмечаются у всех больных лейкозами. Появление анемии после адъювантной химиотерапии опухоли в 2,95 раза повышает риск развития локального рецидива.

Причинами анемии в онкологии могут быть кровотечение, дефицит витаминов и железа, поражение костного мозга, гемолиз эритроцитов. Медиаторы воспаления укорачивают срок жизни эритроцитов со 120 дней до 90-60 дней. Противоопухолевые препараты, в частности, платина, оказывая миелотоксическое действие и блокируя выработку эритропоэтина, подавляет эритропоэз. Снижение кроветворения в свою очередь влияет на качество жизни онкологического больного, осложняет течение основного заболевания, ухудшает эффективность специфической терапии.

Анемия у онкологических больных по степени тяжести может быть легкой (Нb ниже 110 г/л), умеренной (Нb от 110 до 95 г/л), выраженной (НЬ от 80 до 60 г/л) и тяжелой (Нb ниже 65 г/л). Обычные ее симптомы, — подавленность, слабость, нарушение сна, головокружения, тахикардия, — часто скрываются за клиническими проявлениями опухоли. Оказалось, что нижняя граница физиологической нормы гемоглобина является реальной границей между клинической нормой и патологией.

Концентрация гемоглобина является прогностическим фактором при химиотерапии больных раком, равнозначным размеру опухоли, стадии заболевания и виду лечения. К возможным механизмам отрицательного влияния низкого уровня концентрации НЬ на выживаемость больных можно отнести нарушение оксигенации опухоли, снижающее эффективность химио- и лучевой терапии.

Превышение скорости роста опухоли над способностью эритроцитов доставлять тканям адекватное количество кислорода приводит к тканевой гипоксии. Известно, что опухолевая ткань оксигенируется хуже окружающей ткани. На модели фибросарком показано, что гипоксичные клетки от 2-х до 6-ти раз менее чувствительны к воздействию цитостатиков.

В качестве терапии анемии при опухолевой патологии показаны трансфузии препаратов крови и назначение эритропоэтина. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин.

 Гемолитические анемии

К группе анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения относятся разнообразные гемолитические анемии, объединенные одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Все формы малокровия, связанные с гемолизом эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Гемолитические анемии развиваются лишь тогда, когда костный мозг не способен компенсировать недостающие эритроциты. Причем механизм развития этого вида анемий чаще связан с гемолизом эритроцитов периферической крови и значительно реже с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами:

—    наследственными аномалиями эритроцитов — структуры и проницаемости мембраны клеток или их ферментов и гемоглобина;—    воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов (сывороточные антитела, тромбы, инфекционные агенты), которые вызывают гемолиз непосредственно или, существенно изменяя свойства эритроцитов, способствуют их повышенному разрушению.

Различают внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз. В основе клинических проявлений большинства гемолитических анемий лежит внесосудистый гемолиз. Иммунологически этот вариант разрушения эритроцитов обеспечивается так называемыми тепловыми антителами (IgG)12 , мишенью которых являются эритроциты с небольшими дефектами. Внесосудистый гемолиз происходит в селезенке (спленомегалия), его эффекторы — макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются и разрушаются ими. Поскольку, с другой стороны, макрофаги несут и рецептор к компонентам комплемента, наиболее выраженный гемолиз эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗb.

Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются холодовые антитела IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Внутрисосудистый гемолиз — механизм разрушения эритроцитов с большими дефектами, -совершается в хорошо обеспеченных кровоснабжением органах, например в печени. Накопление в плазме больных непрямого билирубина при любом варианте гемолиза эритроцитов связано с неспособностью печени конвертировать избыток освободившегося из разрушенных эритроцитов гемоглобина в глюкоронид и выделить его через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. При этом в желчном пузыре образуются пигментные камни (хронический гемолиз), а с калом выделяется стеркобилин. В свою очередь превышение гемоглобин связывающей способности плазменного гаптоглобина приводит к гемоглобинурии, уробилиногенурии и гемосидеринурии. Появление в моче гемосидерина — один из основных признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Основным критерием гемолиза эритроцитов является продолжительность жизни эритроцитов по 51Сг. Соотношение секвестрации эритроцитов в органах помогает уточнить гемолитический статус: 1:3 над печенью и селезенкой — внесосудистый гемолиз, 3:1 — внутрисосудистый (в норме 1:1). Остальные лабораторные показатели служат косвенным подтверждением гемолиза:

—    уровни непрямого билирубина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, гемосидерина в сыворотке, выделение стеркобилина с калом и уробилиногена, гемоглобина и гемосидерина с мочей;—    фрагментация и сфероцитоз эритроцитов;—    гемоглобины при электрофорезе;—    активность ферментов эритроцитов;—    осмотическая резистентность эритроцитов;—    проба Кумбса;—    холодовые агглютинины;—    кислотный гемолиз эритроцитов (тест Хэма);—    проба Гартмана—Дженкинса.

Клиническое течение гемолитических анемий может быть острым, хроническим или эпизоотическим. Реже тяжелый гемолиз создает картину гемолитических кризов: озноб, лихорадка, желтуха, боли в спине и животе, гемог-лобинурия, прострация, шок. Анемия при хроническом течение заболевания временами усиливается. Угнетение эритропоэза во время инфекционных осложнений, приводит к развитию апластического криза.

Анемия обычно нормохромно-нормоцитарная, за исключением случаев, когда повышенная продукция ретикулоцитов способствует увеличению значения MCV. Внесосудистый гемолиз может стать причиной появления в мазках периферической крови сфероцитов с повышенной концентрацией гемоглобина (как следствие выхода эритроцитов из узких муфт РЭС — ретикулоэндотелиальной системы). При внутрисосудистом гемолизе из-за механического повреждения эритроцитов выявляют шизоциты (фрагменты эритроцитов).

Протокол терапии в каждом отдельном случае определяется гемолитическим статусом больного. При гемоглобинурии и гемосидеринурии показана заместительная терапия железом, при секвестрации эритроцитов в селезенке — спленэктомия.

В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

 Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:

—    мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.);—    энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), с дефицитом ферментов анаэробного гликолиза (пируваткиназы) или с другими нарушением метаболизма в эритроцитах.—    гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, НbС, НbЕ и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).

Мембранопатии эритроцитов

Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета (спектрина, например), благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до 12-14 дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа.

Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара). Микросфероцитоз описан Минковским в 1900 году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зрелом возрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры, гемолиз, желтуха и умеренная анемия с ретикулоцитозом (на фоне инфекций усиливается до апластических кризов), спленомегалия, концентрация непрямого билирубина достигает 50-70 мкмоль/л. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина (суточное выделение превышает норму в 10-20 раз). Анемия носит нормохромный характер. Количество эритроцитов колеблется от 3,0 до 4,0 х 1012/л, падая во время апластических кризов ниже 1,0 х 1012/л., умеренно уменьшается содержание гемоглобина. Сфероциты (круглые эритроциты без центрального просветления) в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс—Джонса) на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: начало — 0,7-0,6%, конец — 0,4% при норме 0,48% и 0, 22% NaCl соответственно. Индекс сфероци-тоза опускается ниже 3; величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз — 15-30%.

Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию.

Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет.

Энзимопенические (ферментопенические) анемии

Энзимопенические (ферментопенические) анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов (рецессивный тип наследования). Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей (конские бобы и стручковые растения) или с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др.), а также развиваются на фоне гриппа или вирусного гепатита. Однако обычно срабатывает компенса

торный механизм, и перекись водорода переводится в безобидную воду. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфосфат (НАДФ), генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозо-6-фосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности Г-6-ФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. При приеме обычных лечебных доз перечисленных выше лекарственных препаратов или бобов («фавизм» у детей) происходит окисление гемоглобина, потеря гема из молекулы гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина в виде телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитический криз развивается остро и прекращается через 2-3 дня только после того, как все эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ разрушились (феномен «самоограничения» гемолиза). Гемолизу подвергаются более «взрослые» эритроциты. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени.

Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы (форма В), другая -среди негритянского населения Африки (форма А). Заболевание встречается примерно у 10% афроамериканцев и реже бывает у выходцев из стран Средиземноморья (итальянцев, греков, арабов, евреев-сефардов). В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается у таджиков, грузин, русских. Лица с дефицитом Г-6-ФДГ, как и больные серповидноклеточной анемией, реже погибают от тропической малярии, что обусловливает преимущественное распространение этой патологии в «малярийных» районах. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации.

Во время кризов развивается регенераторная анемия с падением концентрации гемоглобина до 30 г/л, ретикулоцитозом и появлением нормобластов; в мазках периферической крови можно увидеть эритроциты с тельцами Гейнца — мелкими округлыми единичными или множественными включениями, образованными денатурированным гемоглобином. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.

Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.

Дефицит пируваткиназы (ПК). В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз (цикл Кребса). Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз (путь Эмпдена—Мейергофа), т.к. гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата.

В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие (серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий) угрожают жизни больных, и, наконец, третьи (большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О) застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий (нарушения синтеза полипептидных цепей), но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Дефект может затрагивать отдельно а-, β-, γ- или 5-цепи или менять их комбинации, но никогда не поражает а- и P-цепи вместе. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Эффект противоречивый: с одной стороны гибель и разрушение клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз), с другой — гемолиз эритроцитов в периферической крови.

Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина.

Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую (например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов), замены части аминокислотной последовательности (Hb Gun Hill), ненормальной гибридизации двух цепей (Hb Lepore) или удлинения одной глобиновой цепи (Hb Constant Spring). В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями.

В полипептидных цепях глобинов есть участки, очень чувствительные к заменам аминокислот. Например, замена глютамата в позиции 6 полипептидной [3-цепи валином или лизином приводит к образованию гемоглобинов S и С, которые соответственно формируют внутриэритроцитарные тактоиды и кристаллы и приводят клетку к гемолизу. С другой стороны, замена глютамата, аспарагина и треонина на лизин в позиции 59 полипептидной цепи приводит к образованию полипептидных цепей, которых в обычном гемоглобине НbА не бывает. Обычно аномальные гемоглобины различной электрофоретической подвижности обозначают буквами. Первым из них был гемоглобин, выявленный у больных серповидноклеточной анемией (HbS), а дальше названия присваивались в алфавитном порядке по мере открытия новых вариантов. Различные по структуре гемоглобины с одинаковой электрофоретической подвижностью обозначают по местности, где они обнаружены.

Не вдаваясь в стереохимические детали можно сказать, что патологическая структура гемоглобинов обнаруживается по одному из следующих проявлений:

1.    Увеличенное сродство к кислороду, которым обладают гемоглобины, образованные в результате мутации части аминокислотных последовательностей:

—    областей контакта полипептидных цепей;—    С-терминальных областей;—    областей связывания 2,3-дифосфоглицерата.

Гемоглобин связывает кислород в альвеолах легких, чтобы затем покрыть его расход в тканях. При возникновении тканевой гипоксии почки, наиболее чувствительные к ней, выбрасывают эритропоэтин и обеспечивают экстрапродукцию эритроцитов костным мозгом, стимулируя эритропоэз еще до того, как разовьется анемия: общая масса эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрит увеличиваются. Однако аномальные гемоглобины, а к ним относятся НЬ Chesapeake и HbJ Capetown, обладая повышенным сродством к кислороду, с трудом отдают его тканям.

2.    Уменьшение сродства гемоглобина к кислороду. Если гемоглобин утратил способность насыщаться кислородом в легких, доля оксигенированного Нb при данной рO2 падает. Цианоз возникает, когда концентрация такого гемоглобина в капиллярной крови возрастает до 50 г/л. К гемоглобинам со сниженной способностью насыщаться кислородом относятся Hb Seattle, Hb Vancouver и Hb Mobile. Они не могут адекватно обеспечить потребность тканей и клеток в кислороде.

3.    Метгемоглобинемия. Специальный класс гемоглобинов с пониженным сродством к кислороду характеризуется наличием простетической группы, в состав которой входит окисленное железо (Fe+++). Среди симптомов заболевания отличительным признаком является цианоз.

Существуют варианты метагемоглобинемии, отличные от гемоглобинопатий:

—    связанный с потоотделением дефицит НАДФ у людей с нормальной структурой гемоглобина: фермент требуется для превращения гема в метагем, который накапливается при обычном метаболизме;—    токсическая метагемоглобинемия — следствие воздействия окислителей (структура гемоглобина сохраняется естественной и нет накопления НАДФ).

Обычно и то, и другое купируют назначением антиоксидантов.

4.    Нестабильные гемоглобины. При некоторых изменениях полипептидных цепей глобинов появляются нестабильные гемоглобины и тогда при суправитальной окраске эритроцитов бриллиант-крезолом голубым видны включения — тельца Гейнца. Эти включения прикреплены к внутренней мембране эритроцита, лишают клетку деформабельности, особенно в узких синусах селезенки, и приводят к развитию гемолитической анемии. К нестабильным гемоглобинам относят Hb Gun Hill, Hb Leiden и Hb Кц1п.

5.    Серповидность и кристаллизация. Эти феномены наблюдаются у носителей гемоглобинов HbS и НbС.

Гемоглобин S и серповидноклеточная анемия

Ген HbS гемоглобина обнаруживается у выходцев из тропической Африки (40%) и афроамериканцев (8%). Менее часто его можно встретить в других ареалах, включая Средиземноморье и Кавказ. Экспрессируется у гетерозиготов (наследование гена от одного из родителей), вызывая у них серповидноклеточную гемолитическую анемию и вазоокклюзию. Гемоглобин HbS биохимически нестабилен, пре-ципитирует в растворе, образуя длинные веретенообразные структуры, названные тактоидами. Благодаря этому эритроциты приобретают характерную серповидность. Только деоксигенированные формы гемоглобина HbS, а они в типичных случаях гетерозигот составляют 30-40% от общего количества гемоглобина16, образуют тактоиды. Поскольку появление гемоглобина HbS — результат мутации полипептидной цепи глобина с заменой гидрофильного глутамата в 6-м положении (3-депи глобина гидрофобной аминокислотой валин(при электрофорезе цепь движется к аноду медленнее, чем молекула НЬ А), симптомы болезни появляются после того, как новорожденный младенец достигнет шестимесячного возраста, т.е. когда фетальный гемоглобин перестает быть основным переносчиком кислорода в организме. Заболевание в африканской популяции больных несколько смягчается сосуществованием генетических аномалий. Примеры:

—    эритроциты носителей а—талассемии (20% среди афроамериканцев) характеризуются меньшей величиной МСНС, чем эритроциты практически здоровых людей. Больные с такими серповидными эритроцитами живут дольше, и их заболевание протекает мягче. Низкая концентрация гемоглобина в патологических эритроцитах — прогностически благоприятный признак серповидных клеток в смысле их вазоокклюзивных свойств;—    врожденная персистенция фетального гемоглобина у больных черной расы разбавляет концентрацию гемоглобина HbS до такой степени, что серповидные эритроциты у них почти не встречаются;—    дефицит Г-6-ФДГ, сочетаясь с серповидноклеточной анемией, смягчает течение болезни.

Серповидноклеточная анемия — тяжелое заболевание, при котором к гемолитической анемии добавляется вазоокклюзия. Первое его описание было сделано в 1910 году кардиологом Herrick (Chicago).

В мазках периферической крови больных — нормохромно-нормоцитарная анемия: эритроциты — 2,0-3,0х 1012/л, гемоглобин — 7-10 г/л, MCV около 22 фл, МСНС менее 30 г/л, ретикулоцитов 10-20%, пойкилоцитоз, обусловленный наличием серповидных эритроцитов, немного мишеневидных клеток, тельца Жолли. Продолжительность жизни эритроцитов — 10-20 дней.

В клинике преобладают следующие симптомы:

1.    Эффекты гемолиза — анемия, умеренная желтуха, как следствие накопления билирубина, холелитиазис из-за избытка солей билирубина в гепатобилиарной системе, апластичекие и гемолитические кризы. Эпизоды апластических кризов могут возникать и у больных, которые не являются носителями патологических вариантов гемоглобина, например, во время вирусных инфекций, но при серповидноклеточной анемии срок жизни эритроцитов укорочен, поэтому в этой ситуации резко падает гематокрит и отсутствуют ретикулоциты. Катастрофическое падение уровня гематокрита и желтуха при увеличении ретикулоцитоза — гемолитические кризы.

2.    Эффекты вазоокклюзии:

—    синдактилия (врожденное частичное или полное сращение пальцев), возможно, происходящая из-за инфарктов или ишемии костей верхних и нижних конечностей, часто предшествующих развитию серповидноклеточной анемии у шести месячных младенцев;—    аутоспленэктомия, как следствие деструкции серповидных эритроцитов, инфарктов селезенки с последующим фиброзом;—    папиллярные некрозы почек, развитию которых способствуют высокий гематокрит, высокая осмолярность, низкая рO2, — нарушают функцию почек и являются причиной эпизодов гематурии;—    инфарктные (болевые) кризы на фоне серповидности эритроцитов;—    кризы секвестрации характеризуются внезапным заполнением эритроцитами ретикулоэндотелиальной системы и сосудистого русла, падением гематокрита и могут быть общей причиной смерти больных детей;—    глубокие язвы кожи нижних конечностей, незаживающие, чаще всего локализованные вокруг медиальной лодыжки, могут быть первым симптомом начинающейся серповидноклеточной анемии.

Лечение заболевания симптоматическое, т.к. эффективной терапии нет. Как правило, лечение кризов состоит в пероральной или внутривенной гидратации и введении обезболивающих средств, включая наркотики. Показанием к компонентной гемотрансфузии являются симптомы сердечно-легочной недостаточности и падение концентрации гемоглобина. Длительная инфузионная терапия показана для предупреждения церебральных кровоизлияний у лиц моложе 18 лет, ранее переносивших такое осложнение болезни. Целью таких переливаний является уменьшение доли серповидных эритроцитов ниже уровня в 30% при гематокрите 40%. Профилактика инфекций проводится назначением антибиотиков. Хелаты (десферал) применяются при вторичном гемосидерозе и увеличение сывороточного ферритина1500 мкг/л. Спленоэктомия показана при развитии лейко- и тромбоцитопении, особенно с геморрагическим синдромом.

Гемоглобин С

Ген Нb С превалирует в популяции афроамериканцев, но не с такой высокой частотой, как ген серповидных клеток — 2-3%. Гемоглобин С не формирует тактоиды, а образует тупоугольные кристаллоиды. Он отличается строением четвертого пептида молекулы гемоглобина, в котором на шестой позиции вместо глутаминовой кислоты находится лизин. В результате этого укорачивается время жизни эритроцитов, но гемолиз не такой тяжелый, как при серповидноклеточной анемии и нет такой разрушительной вазоокклюзии. Центр распространения гена С — северная часть Ганы. Частота гетерозиготности от 15% до 28%. У гомозигот и некоторых гетерозигот в мазках периферической крови присутствуют мишеневидные эритроциты (от 30% до 100%), но патогномичные кристаллы появляются редко. Анемия у гомозигот носит нормоцитарный характер, число ретикулоцитов несколько увеличено, могут обнаружиться нормобласты. При электрофорезе — весь гемоглобин относится к гемоглобину С. У больных часто увеличена селезенка, нередки боли в животе, в суставах, но болевых кризов, как при серповидноклеточной анемии, не бывает. Желтуха умеренная, иногда отмечаются эпизоды секвестрации эритроцитов в селезенке и резкое уменьшение их числа в периферической крови. Прогноз течения НbС-гемоглобинопатии благоприятен. Правда, некоторые больные могут наследовать от одного родителя HbS, от другого — НbС гемоглобины. В результате развивается Нb SC-болезнь, клинически по степени тяжести течения занимающая промежуточное место между серповиноклеточной анемий и гемоглобинопатией НbС, за исключением поражения сосудов сетчатки, когда ее прогноз хуже последствий серповидноклеточной анемии.

Гемоглобин Е — общая мутация р-цепи глобинов для больных Юго-Восточной Азии: в Кампучии, Таиланде, Бирме, Бенгалии, у веддов Шри-Ланки, в северо-восточной Малайе, у населения Каламантана и Сулавеси.

Талассемия (средиземноморская анемия) — группа наследственных хронических микроцитарных анемий. Пренатальная диагностика этих заболеваний на основе картирования генов с использованием рекомбинантной ДНК становится повседневной практикой.

Причины возникновения талассемий и природа их клинических симптомов были выяснены после того, как стала понятна генетика гемоглобинов в постнатальном периоде.

Малая талассемия. Гетерозиготы с любыми вариантами генов р-талассемии. Заболевание переносится без клинических проявлений, или больные страдают пограничной анемией: количество эритроцитов — 3,8 х 1012/л, гемоглобин — 111,5 г/ л, гематокрит — 0,35 л/л17. Имеет место анизоцитоз с микроцитозом (MCV = 80 фл), и увеличенная концентрация гемоглобина НbА2. При вступлении в брак такие больные должны тщательно подбирать партнера.

Большая талассемия или анемия Кули. У гомозиготов (за исключением негритянской расы) развивается картина тяжелой анемии, соответствующая классическому описанию Кули, вызванной генами Р-талассемии. Количество эритроцитов с повышенной осмотической резистентностью падает до 3,0 х 1012/л, гемоглобин — до 62,0 г/л. Ретикулоциты составляют 0,6%. Имеют место анизоцитоз с преобладанием микроцитов (MCV — 60 фл), гипохромия (МСН — 25 пг и МСНС — 280 г/л), пойкилоцитоз с мишеневидными, каплевидными эритроцитами и шизоцитами; базофильная пунктация. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке повышена, а уровни сывороточного железа и ферритина перекрывают нормальные значения. В костном мозге отсутствуют признаки эритроидной гиперплазии. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Промежуточная талассемия. Относительно мягкое течение заболевания при наличии гена (3+(Negro) или других смешанных типов мутации. Количество эритроцитов в среднем составляет 3,57±0,26 х 1012/л, гемоглобина — 79,38±2,8 г/л, а его содержание в эритроците колеблется от 13,9 до 46,4 пг. Больным помогает трансфузионная терапия, но с возрастом возможна трансформация заболевания в большую талассемию.

Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки

Гипохромные анемии

Сывороточное железо

Норма или повышено

Общая железосвязывающая способность сыворотки

Норма или снижена

Содержание ферритина в крови

Количество ретикулоцитов

Норма или повышено

Норма или повышено

Мишеневидность эритроцитов

Может быть

Может быть

Может быть

Базофильная пунктация

Количество сидеробластов и сидероцитов

Непрямой билирубин

Проба с десфералом

Признаки гиперсидероза

Эффект от препаратов железа

—    компенсация функций фетального гемоглобина HPFH-геном — косвенный диагностический тест;—    анемия при тяжелой форме Р-талассемии — следствие неэффективного эритропоэза, экстрамедуллярного кроветворения и гемолиза, вызванного преципитацией нерастворимых а4-тетрамеров (неэффективный эритропоэз доминирует в клинической картине классической анемии Кули, где экспансия костного мозга рентгенологически проявляется в виде «башенного черепа» — бесчисленного количества вертикальных полосок между внутренней и наружной поверхностью свода черепа);—    гемолиз и экстрамедуллярный гемопоэз становятся причиной спленомегалии и гиперспленизма, которые, в свою очередь, усиливают гемолиз;—    выраженная пролиферативная активность клеток в эритроне больных способствует развитию мегалобластной анемии, а катаболизм пуринового компонента клеточной ДНК — гиперурикемию.

Терапия большой талассемии гемотрансфузиями может стать одной из причин смерти больных. Дети поддерживаются трансфузиями приблизительно до 10-летнего возраста, после чего у них, вследствие обхода нормальных путей поступления и выделения железа, появляются симптомы гемохроматоза (сначала избыток железа фагоцитируют клетки ретикуло-эндотелиальной системы, а затем он откладывается в паренхиматозных органах). Наиболее токсичен избыток железа для поджелудочной железы, печени, миокарда, надпочечников и половых желез, что выражается в диабете, гепатитах и циррозах, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников и в задержке полового созревания. Летальные исходы во второй или третьей декаде жизни чаще всего происходят по причине сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому гемотрансфузии следует ограничивать или удалять избыток железа применением комплексообразующих средств. Спленомегалия несколько изменяет ситуацию — снижается потребность в гемотрансфузиях.

α-талассемия объединяет наиболее распространенные гемоглобинопатии и талассемии. Одна из ее форм, часто встречаясь среди афроамериканцев, отличается таким мягким течением, что ее не только почти невозможно обнаружить у взрослых гетерозиготов, но и у гомозиготов она протекает асимптомно с незначительными лабораторными признаками. Другие формы настолько тяжелы, что заканчиваются летально еще во внутриутробном периоде.

Можно рассмотреть две концепции развития а-талассемии:

Отличаясь от р-талассемии, а-талассемия развивается еще до рождения плода, т.к. а-полипептидные цепи глобинов встраиваются во все гемоглобины, начиная с самых древних Hb Gower и Hb Portland. Вследствие этого носители генов а-талассемии еще в пренатальном периоде недопроизводят гемоглобины Hb Gower 2, HbF, НbА и НbА2. Гемоглобин НbА2 не может быть диагностическим маркером а-талассемии.

При дифференциальной диагностике заболевания важно исключить другие причины микроцитоза и определить эритроцитарные индексы у родственников.

Обычно к концу первого года жизни это заболевание проявляется хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести. Средний уровень общего гемоглобина 86 г/л. Гемолитические кризы развиваются на фоне интеркуррентных инфекций или после приема различных лекарственных препаратов, гемоглобин падает до 40 г/л. Отмечается отставание в физическом развитии, монголоидный тип лица, выраженный менее чем при р-талассемии. Гепатоспленомегалия, желтуха с повышением непрямого билирубина, возможны железодефицитная патология и желчнокаменная болезнь. В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия, микроцитоз, ретикулоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Значения эритроцитарных индексов MCV и МСНС снижены. При электрофорезе гемоглобина на щелочном буфере определяется Hb Н, количество которого колеблется от 5% до 30%, а также — Hb Bart’s в разных количествах. Содержание гемоглобина НbА2 снижено, а фетальный гемоглобин — в пределах 0,3-5% . Соотношение а:Р = 0,57. Во время кризов больные нуждаются в компонентной гемотрансфузии. В ряде случаев хороший эффект дает спленэктомия.

Синдром водянки плода с Hb Bart’s. При а-талассемии-1 продукция а-полипептидных цепей глобинов исключена. У больных определяются только гемоглобины Hb Bart’s, НЬ Н и Hb Portland. Смерть носителей этих гемоглобинов наступает либо в пренатальном периоде, либо сразу же после рождения. Аутопсия демонстрирует экстрамедуллярное кроветворение фактически в каждом паренхиматозном органе. При осмотре — бледный, отечный плод с массивной и рыхлой плацентой; петехии на коже, дефекты развития легких, сердце увеличено с гипертрофией обоих желудочков, увеличены тимус и селезенка, определяются асцит и выпоты в плевре, перикарде. В различных органах на почве тяжелого гемолиза есть отложения гемосидерина. Уровень гемоглобина составляет 30-100 г/л, а в мазках крови — выраженный анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, эритробласты и гипохромные макроциты (средний объем эритроцитов увеличен, средняя концентрация гемоглобина снижена).

 Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии можно разделить на две группы:

—    иммунные гемолитические анемии;-    анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунный гемолиз вызывается как алло-, так и аутоантителами. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами:

— изменение структуры эритроцитарных антигенов;-    нарушение функции В-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах;-    нарушение функции Т-супрессоров;-    фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных антигенов, например, бактериальных, на поверхности эритроцитов;-    перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами;

Известно, что эритроциты несут на своей поверхности около 400 антигенов; белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием.  Механизм развития гемолитических анемий в таких случаях объясняется гиперреактивностью ретикуло-эндотелиальной системы, механическими повреждениями или инфекцией, а также воздействием химических веществ или гемолитических ядов.

Иммунные анемии

Аутооиммунная гемолитическая анемия (АИГА) в ряду иммунных гемолитических анемий встречается чаще других. Развитие заболевания связано с появлением в организме больного антител, которые могут лизировать не только эритроциты периферической крови, но и эритро- и нормобласты костного мозга и даже ранние клетки — предшественники эритрона.

Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу выделяют следующие формы АИГА:

—    анемии с неполными тепловыми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA);—    анемии с тепловыми гемолизинами;—    анемии с полными Холодовыми агглютининами (IgM, реже IgG);—    анемии с двухфазными гемолизинами (IgG);—    анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга.

Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами (70-80%). Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью антиглобулинового теста (проба Кумбса), при котором гетерологичные антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больного (прямая реакция Кумбса). Можно также выявить свободные антитела в плазме крови больного, смешивая его плазму с нормальными эритроцитами (непрямая реакция Кумбса). Как правило, выраженность прямой реакции положительно коррелирует с количеством молекул IgG и комплемента, фиксированных на поверхности эритроцита, а не с интенсивностью разрушения клеток. Положительные результаты непрямой реакции Кумбса (наличие свободных антиэритроцитарных антител) без подтверждения в прямом тесте еще не указывают на иммунную природу гемолиза, а только подтверждают присутствие аллоантител, которые к тому же могут появиться во время беременности, после гемотрансфузий или при перекрестной реактивности с фитогемагглютинином.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом (тепловые антитела) может быть первичной (55%) или вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях возникают гемолитические кризы. Спустя 24 ч. после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При пальпации можно выявить спленомегалию.

Характер анемии нормохромно-нормоцитарный, регенераторный: число ретикулоцитов увеличено, полихромазия, встречаются сфероциты и иногда — шизоциты, нормобласты. Угнетение эритропоэза при вирусной инфекции сопровождается развитием апластического криза (снижением уровня ретикулоцитов). В моче определяются уробилиноген и гемоглобин. Дифференциальный диагноз проводится по результатам прямой пробы Кумбса: у 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна; непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации в пробе Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только агглютининами IgG (в 20-40% случаев), иммуноглобулинами и СbЗ компонентами комплемента (в 30-50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30-50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз системной красной волчанки маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, то они, скорее всего, направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.

Лечение гемолитического криза нужно начинать безотлагательно. Иммуносупрессивная терапия первой линии — преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в день до стабильного эффекта (курс не более 2-4 недель) с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены после нормализации клинико-гематологических и серологических показателей. Вторая линия

— альтернативная:—    цитостатические иммунодепрессанты (имуран, 6-меркалтопурин, циклофосфан и др.);—    спленэктомия.

Возможно, лечение циклоспорином А указывает на положительный эффект от применения препаратов а-интерферона.

При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внутри-сосудистым гемолизом (холодовые антитела). Выделяют две формы этого заболевания:

—    болезнь холодовых агглютининов;—    пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (синдром Доната—Ландштейнера).

В обоих случаях внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов.

К Холодовым агглютининам чаще относятся IgM, реже — смесь иммуноглобулинов разных классов, они активны при температуре ниже 37°С. Когда кровь попадает в участки тела с низкой температурой (температура кожи конечностей в норме может снижаться до 30°С), холодовые агглютинины фиксируются на поверхности эритроцитов и, связывая комплемент, вызывают гемолиз, интенсивность которого зависит от температуры. Реагируя с антигенами в широком диапазоне температур, холодовые антитела остаются на эритроцитах и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии.

Чтобы выявить холодовые антитела, при заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:

—    набрать кровь теплым шприцем в нагретую пробирку и оставить при температуре 37°С до образования сгустка;—    для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавить ЭДТА;—    для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, смешать сыворотку с эритроцитами и отметить ту температуру (4°С, 22°С и 37 С), при которой произошла агглютинация.

Болезнь холодовых агглютининов. При первичном внутри-сосудистом гемолизе в титре 1:1000 и выше определяют моноклональные антитела (обычно с каппа-цепями) к 1-антигену эритроцитов. Эти антитела активны в широком диапазоне температур, в том числе при температуре кожи конечностей (30-32°С). Заболевание протекает хронически в связи с вызванными зимой переохлаждением периодическими обострениями. Чаще встречается у пожилых женщин (синдром Рейно). Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза: лихорадка, боль в спине, резкая слабость, одышка и гематурия. Может быть спленомегалия. Уровни гемоглобина и гематокрита снижены. В мазках крови изредка обнаруживают сфероциты и фагоцитированные эритроциты; полилихромазия. В сыворотке присутствуют холодовые агглютинины. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу — может быть положительной.

При вторичном внутрисосудистом гемолизе обычно выявляют холодовые поликлональные антитела (низкий титр), активные в узком диапазоне температур, причем они появляются чаще, чем гемолиз. У инфекционных больных (микоплазма и некоторые вирусные инфекции) обнаруживают холодовые агглютинины к 1-антигену эритроцитов, при инфекционном мононуклеозе и гемобластозах — к i-антигену. При контрольной пробе у практически здоровых людей холодовые антитела находят в титре не более 1:64; обычно они поликлональные и направлены против 1-антигена эритроцитов.

При лечении аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми агглютининами иммуносупрессивная терапия дает непостоянный и частичный эффект. Поэтому часто применяется плазмаферез.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната—ЛандСптейпера) — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG, которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°С, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера обладают сродством к Р-антигену эритроцитов.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия редко бывает первичной, а как вторичная часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, и осложняет вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп). Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.

Диагноз заболевания подтверждает выявление антител Доната—Ландштейнера. Методика включает в себя инкубацию смешанной с нормальными эритроцитами группы О (I) сыворотки больного в течение 30 мин. при 4°С и при 37°С. При проведении контрольной пробы инактивированную нагреванием сыворотку больного надо инкубировать со здоровыми эритроцитами сначала при 37°С, затем при 4°С.

Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность курса лечения. В острой фазе преднизолон назначают в больших дозах — 60-80 мг/сут (из расчета 1 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5-10 мг/сут. Лечение проводят на протяжении 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и негативации пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты (6-мер-каптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), а также противомалярийные препараты (делагил, резохин). Особенно выраженный эффект иммунодепрессанты оказывают при аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с Холодовыми агглютининами. Доза 6-меркаптопурина и азатиоприна составляет 100-150 мг/сут, хлорамбуцил назначают в дозе 10-15 мг. При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана спленэктомия. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, сопорозное состояние). Рекомендуется специально подбирать доноров, чьи эритроциты дают отрицательную пробу Кумбса.

Болезнь Маркиафавы—Микели. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, обусловленная изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы—Микели) представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.

Заболевание возникает в результате соматической мутации эритроидных клеток, вследствие чего вырабатывается патологический клон эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза повышается при развитии ацидоза, а также под влиянием пропердина, комплемента и тромбина. Морфологической особенностью заболевания является гемосидероз почек. Гемосидероза в других органах не наблюдается. В печени отмечают дистрофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Селезенка увеличена, за счет множественных сосудистых тромбозов и развития периваскулярного склероза.

Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружения, одышку, сердцебиения, боли в животе различной локализации и интенсивности. Все это связано с гемолитическим кризом и капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывают тромбозы периферических сосудов, чаще вен верхних и нижних конечностей, а также других сосудов (мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышаться температура. В связи с гемоглобинурией и гемосидеринемией моча окрашена в черный цвет. Нередко гемоглобинурия возникает в ночное время, что объясняется физиологическим ацидозом во время сна, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания. При объективном исследовании отмечают бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени.

Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях железа цветовой показатель становится ниже нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбо-цитопения. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка нередко сопровождается угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Следует дифференцировать болезнь Маркиафавы—Микели с гемолитической анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопия осадка на гемосидеринурию. Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы—Микели важны кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной сыворотке здорового человека), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина) и сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).

Эффективным методом терапии болезни Маркиафавы—Микели является трансфузия трижды отмытых физиологическим раствором хлорида натрия эритроцитов. Такие эритроциты переливают раз в 4-5 дней, в количестве 200-400 мл не позднее 48 ч. после взятия. Для профилактики и лечения тромбозов показана терапия антикоагулянтами. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или полиглюкина в количестве 500-1000 мл. Глюкокортикоиды и препараты железа при болезни Маркиафавы—Микели противопоказаны.

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенных иммунных гемолитических анемий. Важную роль в патогенезе заболевания играют:

1. Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антител, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов и активируют комплемент. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG — отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом. Даже небольшая доза препарата при повторном применении приводит к развитию острого внутрисосудистого гемолиза с выходом в плазму гемоглобина, гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. 2.    Образование цитотоксических антител. При связывании с эритроцитами препарат становится иммуногенным и стимулирует образование цитотоксических антител, обычно IgG. Положительна лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам. Антитела к препарату выявляют следующим образом: после инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз. Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксически-ми антителами, служит анемия на бензилпенициллин. Заболевание возникает редко и только при внутривенном назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн. ед./сут): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Бензилпенициллин вызывает внесосудистый гемолиз. Появление IgG к бензилпенициллину не связано с аллергией к пенициллинам, обусловленной агглютининами IgE. 3.    Агрегация неспецифических IgG и комплемента, как эффект некоторых лекарственных препаратов, например, цефалоспорины. Гемолитическая анемия развивается редко. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна. 4.    Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh. Вероятно, это происходит за счет угнетения активности Т-супрессоров и пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствие лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдо-фа, леводофа и мефенамовая кислота. Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдо-фу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, зависит от дозы препарата. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.

Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1-2 лет.

Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по Rh-фактору и системе АВО, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs. Сюда относятся изоиммунные гемолитические анемии, т.е. заболевания, возникающие при воздействии изоиммунных антител (гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом) и посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности.

Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh. Выработка антител к антигенам системы Rh, в отличие от антител к антигенам системы АВО, происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизации не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, если матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или мать была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы АВО гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров.

У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемии у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Иногда наблюдается ге-патоспленомегалия. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных.

На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВО и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если у матери Rh — отрицательный, определяют Rh-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител. При появлении анти-резусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови. Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.

Интенсивное раннее лечение позволяет снизить риск осложнений. Лечение надо начинать во внутриутробном периоде. Если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм. Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности — свидетельство тяжелого гемолиза у плода. В этом случае необходимо провести общий анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. Снижение гематокрита до 18% и менее служит показанием для внутриутробного переливания эритроцитарной массы Rh-отрицательной крови группы 0 (I). При необходимости переливание эритроцитарной массы повторяют каждые 2-3 недели. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода. Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на 33-36-й неделе беременности проводят кесарево сечение. Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать Rh-отрицательной. Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови. Лечение новорожденного ребенка: при гипербилирубинемии применяют светолечение и обменное переливание крови. Для светолечения используют синий свет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови — до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирбина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой. При анемии (уровень гемоглобина ниже 70-100 г/л) может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через 3-6 недель после рождения.

Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы АВО, обычно встречается у детей с группой крови А или В, рожденных матерями с группой крови 0 (I). В сыворотке матери с группой крови 0 (I) присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам А и В. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя.

Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных новорожденных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh.

Дифференциальная диагностика заболевания обосновывается исключением других причин гипербилирубинемии и обнаружением в мазке крови новорожденных сфероцитов, а иногда — фрагментированных эритроцитов.

Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы АВО, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза. Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов А и В, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови А, В и АВ.

Лечение направлено на снижение гипербилирубинемии. Светолечение снижает потребность в кровозаместительной терапии, которую в настоящее время проводят лишь у 1 из 3000 новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы АВО. Если все же необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 (I) с низким титром антител к антигенам А и В.

Эритробластоз — гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.

Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов

Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются вследствие гиперреактивности РЭС или под действием гемолитических (фенилгидразий, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т. д.

Гиперспленизм, застойная спленомегалия — состояние, при котором происходит увеличение селезенки с увеличением ее фагоцитарной функции. При этом наблюдается панцитопения, а секвестрация эритроцитов обусловлена механическим «эффектом сита». Объем плазмы увеличивается — гемоделюция. Выработка селезенкой антител усугубляет ситуацию за счет аутоиммунного фактора.

Степень анемии находится в прямой зависимости от размеров селезенки: увеличение селезенки на 2 см за край реберной дуги примерно соответствует уменьшению количества гемоглобина на 1 г. Величина гематокрита соответствует величине гемодилюции. Специфические изменения морфологии эритроцитов в мазках периферической крови отсутствуют. Время жизни эритроцитов  укорочено.

Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее гиперспленизм. Спленэктомия, как правило, не показана.

Анемии как следствие механического повреждения эритроцитов. При избыточной деформации или под воздействием сил турбулентности в мазках периферической крови появляются фрагменты эритроцитов (шизоциты, шлемовидные клетки), которые и являются основным критерием диагноза анемии. Причина разрушения эритроцитов может находиться вне сосудов (маршевая гемоглобинурия), в сердце (обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты его протеза), в артериолах (злокачественная гипертония, злокачественная опухоль) и внутри сосудов (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Иногда гемолиз осложняется железодефицитной анемией в результате хронической гемосидеринурии. Терапия направлена на основное заболевания, показано применение препаратов железа.

Гемолиз, вызванный действием бактериальных гемолизинов. Гемолиз эритроцитов может быть связан с цитотоксичностью экстрацеллюлярных бактериальных гемолизинов, например, стрептококков, стафилококков, Haemophilus ducreyi или Clostridium perfringens.

Эти экзотоксины, действуя непосредственно на клеточную мембрану, вызывают лизис эритроцитов, тромбоцитов и макрофагов. Например, гемолизин Clostridium perfringens, термолабильный белок, гемолитическая и летальная активность которого возрастает после обработки цистеином и столь же резко утрачивается под действием кислорода, лизирует эритроциты в сосудистом русле. Внутривенное ведение 10-18 мкг гемолизина кроликам приводит к их гибели в течение от 2 до 24 часов. Клиническая картина заболеваний в основном определяется характером инфекционного процесса. Общими симптомами являются слабость, вялость, плохой аппетит, температурная реакция, бледность кожи и слизистых оболочек. В мазках крови — признаки нормо- или гипохромной анемии, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не увеличено. Картина костного мозга непатогномонична. Иногда отмечаются редукция эритроидного ростка, задержка созревания клеток эритрона. Уровень железа в сыворотке снижен. Развивающаяся при этом анемия носит симптоматический характер и прекращается при эффективной антибактериальной терапии. При гипохромии применяют препараты железа. Прогноз заболевания после ликвидации инфекционного процесса в большинстве случаев благоприятный.

Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Причиной острого массивного внутрисосудисгого разрушения эритроцитов с выведением гемоглобина с мочой могут быть различные облигатные и факультативные факторы: отравление уксусной эссенцией, попадание в кровь змеиного, грибного, рыбного ядов. Для клинической картины характерны резкая бледность кожных покровов без выраженной желтухи. Селезенка, как правило, не увеличивается. Отмечается умеренная гепатомегалия. Моча темной окраски, цвета черного пива или крепкого раствора калия перманганата. Умеренная билирубинемия за счет непрямой фракции, положительные проба Хэма и сахарозный тест, гиперсидеремия. В мазках крови признаки выраженной анемии, ретикулоцитоз, иногда лейкемоидная реакция; Течение острое. Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы заболевания.

Диагноз основывается на клинико-гематологической картине и характерной окраске мочи. Прогноз чаще благоприятный, но возможны рецидивы.

При терапии применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон до 1,5-2,0 мг/кг), анаболические стероиды, трансфузии отмытых эритроцитов. Препараты железа, витамин В12 и переливание цельной крови противопоказаны. Спленэктомия неэффективна.

Интересное

Малокровие — анемия — это состояние организма, когда в крови снижено количество гемоглобина (железосодержащего пигмента) в эритроцитах (красных кровяных клетках). Развивается при разнообразных причинах, сопутствует множеству заболеваний и часто является их симптомом. Возникнуть анемия может как у взрослых, так и у детей.

глубокая анемияЕе появление может быть связано с рядом факторов: характером питания; гормональными нарушениями; заболеваниями пищеварительного тракта; аутоиммунными состояниями; заболеваниями почек, печени; нарушением всасывания; оперативным вмешательством и др. факторами. Различают 4 вида анемии:

Гемолитическая анемия — симптомы и лечение

Происходит под воздействием антител. Когда молекулы или клетки гемоглобина разрушаются из-за дефектов в эритроцитах. Это происходит, например, при приеме некоторых лекарств, при инфекционных заболеваниях. При этом виде заболевания часто развивается желтуха. Гемолитическую анемию вызывают следующие факторы: наследственные; недостаток витамина E; механические (например, наличие искусственных клапанов в сердце); действие химических веществ (ядов, лекарственных препаратов); аутоиммунные процессы (ревматоидные артриты, лимфогранулематозы, коллагенозы); заражение малярией.

Гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. Симптомы: слабость, повышенная температура; головокружение; увеличение селезенки, в некоторых случаях — печени; желтухой; склонность к камнеобразованию.

Лечение. Больному назначают глюкокортикостероиды; в некоторых случаях делают спленэктомию (операция по удалению селезенки). В послеоперационный период больной должен принимать иммунодепрессанты. Если лечение не дало результатов, то применяется антилимфоцитарный глобулин. В зависимости от вида анемии применяют разные лекарственные препараты. Ферамид; Конферон; Мальтофер; Феррум лек; Жектофер; Ферро-градумет; Тардиферон; Ферроцерон; Цианокобаламин; Ферроплекс; Преднизолон.

Апластическая анемия — симптомы и лечение

Основным симптомом анемии апластической считается снижение клеток костного мозга. Вызывают ее такие факторы как: наследственные; влияние химических веществ (инсектицидов, бензола, сульфаниламидов и т. п); вирусные инфекции.

Симптомы данного вида анемии: повышенная температура тела; слабость, усталость; кровоточивость десен, обильные и продолжительные менструации, носовые кровотечения; понижение артериального давления. Требует срочного лечения, так как бездействие приводит к гибели пациента в течение года в 90% случаев из 100.

Методы лечения:

а) Трансплантация костного мозга. Эта процедура очень сложна, так как для нее необходим донор, у которого совпадают 5 из 6 антигенов. Если не соблюдать эти условия может произойти реакция отторжения;
б) Введение антилимфоцитарного и антитимоцитарного иммуноглобулина;
в) Эритроцитарно-тромбоцитарное переливание в течение всего курса лечения.

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение

Симптомы ее проявляются при нехватке железа в организме человека. Факторы, которые вызывают вид: недостаточность железа; периоды беременности и вскармливания грудью (лактации); большие потери крови; заболевания органов пищеварения гастриты, панкреатит, заболевания кишечника, язвенная болезнь, холецистит, дисбиоз и так далее; врожденные железодефицитные состояния; инфекционные заболевания.

Лечение осуществляется с помощью введения в организм (парентерального или перорального) препаратов железа. Для этого важно придерживаться следующих правил: на протяжении 3-х-6 месяцев больной должен принимать лекарства, которые содержат железо; требуется сочетать железосодержащие препараты с улучшающими всасывание веществами; терапия должна протекать длительное время; с целью профилактики кишечных расстройств, нужен одновременный прием карбоната кальция, а также панкреатина с железосодержащими препаратами. Больному в рацион питания включают продукты, содержащие большое количество железа (например, печень, мясо, яйца, гречневую крупу).

Виды анемии — B12 и фолиеводефицитная — симптомы и лечение

Возникает при нехватке в организме фолиевой кислоты, а также немаловажного витамина В12. Фолиеводефицитную анемию вызывают такие факторы как: периоды беременности и вскармливание грудью (лактации); заболевания кишечника и проведенные на нем операции; хронический алкоголизм; длительный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов; недостаток в организме фолиевой кислоты (несбалансированное питание).

Симптомы анемии B12 и фолиеводефицитной: повышенная утомляемость, слабость; ощущения сухости языка и диспепсических расстройств; в некоторых случаях поражение нервной системы. Лечение. Врач составляет схему лечебного питания, которое содержит большое количество немаловажного витамина В12. Больному выписывают медикаменты на основе B12 (например, цианокобаламин), назначаются лекарства, содержащие фолиевую кислоту.

Вы ознакомились с информацией по теме: «Виды анемии, симптомы и лечение».

глубокая анемия

Что такое анемия?

глубокая анемияАнемия

— это патологическое состояние организма, которое характеризуется уменьшением количества

эритроцитов

и

гемоглобина

в единице крови.

Эритроциты формируются в красном костном мозге из белковых фракций и небелковых компонентов под воздействием эритропоэтина (синтезируется почками). Эритроциты в течение трех дней обеспечивают транспорт, главным образом, кислорода и углекислого газа, а также питательных веществ и продуктов метаболизма от клеток и тканей. Срок жизни эритроцита сто двадцать дней, после чего он разрушается. Старые эритроциты накапливаются в селезенке, где утилизируются небелковые фракции, а белковые поступают в красный костный мозг, участвуя в синтезе новых эритроцитов.

Вся полость эритроцита наполнена белком, гемоглобином, в состав которого входит железо. Гемоглобин придает эритроциту красную окраску, а также помогает ему переносить кислород и углекислый газ. Его работа начинается в легких, куда эритроциты поступают с током крови. Молекулы гемоглобина захватывают кислород, после чего обогащенные кислородом эритроциты направляются сначала по крупным сосудам, а затем и по мелким капиллярам к каждому органу, отдавая клеткам и тканям необходимый для жизни и нормальной деятельности кислород.

Анемия ослабляет способность организма к газовому обмену, за счет сокращения числа эритроцитов нарушается транспортировка кислорода и углекислого газа. Вследствие этого у человека могут наблюдаться такие признаки анемии как чувство постоянной усталости, упадок сил, сонливость, а также повышенная раздражительность.

Анемия является проявлением основного заболевания и не является самостоятельным диагнозом. Многие болезни, включая инфекционные заболевания, доброкачественные или злокачественные опухоли могут быть связаны с анемией. Именно поэтому анемия является важным признаком, который требует проведения необходимых исследований для выявления основной причины, которая привела к ее развитию.

Тяжелые формы анемии вследствие тканевой гипоксии могут привести к серьезным осложнениям, таким как шоковые состояния (например, геморрагический шок), гипотония, коронарная или легочная недостаточность.

Классификация анемий

глубокая анемияАнемии классифицируются:по механизму развития;по степени тяжести;по цветному показателю;по морфологическому признаку;по способности костного мозга к регенерации.

Классификация Описание Виды

По механизму развития

По патогенезу анемия может развиться вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов или из-за их выраженного разрушения.

По механизму развития выделяют:

анемии вследствие острой или хронической кровопотери;анемии вследствие нарушения кровообразования (например, железодефицитная, апластическая, ренальная анемия, а также B12 – и фолиеводефицитная анемия);анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (например, наследственная или аутоиммунная анемия).

По степени тяжести

В зависимости от уровня снижения гемоглобина различают три степени тяжести течения анемии. В норме уровень гемоглобина у мужчин составляет 130 – 160 г/л, а у женщин 120 – 140 г/л.

Существуют следующие степени тяжести анемии:

легкая степень, при которой наблюдается снижение уровня гемоглобина относительно нормы до 90 г/л;средняя степень, при которой уровень гемоглобина составляет 90 – 70 г/л;тяжелая степень, при которой уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

По цветному показателю

Цветовой показатель — это степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Рассчитывается он на основе результатов анализа крови следующим образом. Цифру три необходимо умножить на показатель гемоглобина и поделить на показатель эритроцитов (запятая убирается).

Классификация анемий по цветному показателю:

гипохромная анемия (ослабленная окраска эритроцитов) цветовой показатель менее 0,8;нормохромная анемия цветовой показатель равен 0,80 – 1,05;гиперхромная анемия (эритроциты чрезмерно окрашены) цветовой показатель более 1,05.

По морфологическому признаку

При анемиях во время исследования крови могут наблюдаться эритроциты различные по размеру. В норме диаметр эритроцитов должен составлять от 7,2 до 8,0 мкм (микрометр). Меньший размер эритроцитов (микроцитоз) может наблюдаться при железодефицитной анемии. Нормальный размер может присутствовать при постгеморрагической анемии. Больший размер (макроцитоз), в свою очередь, может указывать на анемии связанные с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты.

Классификация анемий по морфологическому признаку:

микроцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов менее 7,0 мкм;нормоцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов варьирует от 7,2 до 8,0 мкм;макроцитарная анемия, при которой диаметр эритроцитов более 8,0 мкм;мегалоцитарная анемия, при которой размер эритроцитов составляет более 11 мкм.

По способности костного мозга к регенерации

Так как формирование эритроцитов происходит в красном костном мозге, то основным признаком регенерации костного мозга является увеличение уровня ретикулоцитов (предшественники эритроцитов) в крови. Также их уровень указывает на то, как активно протекает образование эритроцитов (эритропоэз). В норме в крови человека число ретикулоцитов не должно превышать 1,2% всех эритроцитов.

По способности костного мозга к регенерации различают следующие формы:

регенераторная форма характеризуется нормальной регенерацией костного мозга (количество ретикулоцитов составляет 0,5 – 2%);гипорегенераторная форма характеризуется сниженной способностью костного мозга к регенерации (количество ретикулоцитов составляет ниже 0,5%);гиперрегенераторная форма характеризуется выраженной способностью к регенерации (количество ретикулоцитов составляет более двух процентов);апластическая форма характеризуется резким подавлением процессов регенерации (количество ретикулоцитов менее 0,2%, или наблюдается их отсутствие).

Причины анемии

глубокая анемияСуществуют три основные причины, приводящие к развитию анемии:
потеря крови (острые или хронические кровотечения);повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз);уменьшенное производство эритроцитов.

Также следует заметить, что в зависимости от вида анемии причины ее возникновения могут отличаться.

Факторы, влияющие на развитие анемии Причины

Генетический фактор

гемоглобинопатии (изменение строения гемоглобина наблюдается при талассемии, серповидноклеточной анемии);анемия Фанкони (развивается вследствие имеющегося дефекта в кластере белков, которые отвечают за восстановление ДНК);ферментативные дефекты в эритроцитах;дефекты цитоскелета (клеточный каркас, располагающийся в цитоплазме клетки) эритроцита;врожденная дизэритропоэтическая анемия (характеризуется нарушением образования эритроцитов);абеталипопротеинемия или синдром Бассена-Корнцвейга (характеризуется нехваткой бета-липопротеина в клетках кишечника, что ведет к нарушению всасываемости питательных веществ);наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (вследствие нарушения клеточной мембраны эритроциты принимают шарообразную форму).

Пищевой фактор

дефицит железа;дефицит витамина B12;дефицит фолиевой кислоты;дефицит аскорбиновой кислоты (витамин С);голодание и недоедание.

Физический фактор

травмы;ожоги;обморожение.

Хронические заболевания и новообразования

почечные заболевания (например, туберкулез печени, гломерулонефрит);заболевания печени (например, гепатит, цирроз);заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);коллагеновые сосудистые болезни (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит);доброкачественные и злокачественные опухоли (например, миома матки, полипы в кишечнике, рак почек, легких, кишечника).

Инфекционный фактор

вирусные заболевания (гепатит, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус);бактериальные заболевания (туберкулез легких или почек, лептоспироз, обструктивный бронхит);протозойные заболевания (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз).

Ядохимикаты и медикаментозные средства

неорганический мышьяк, бензол;радиация;цитостатики (химиотерапевтические препараты, используемые для лечения опухолевых заболеваний);антибиотики;нестероидные противовоспалительные средства;антитиреоидные препараты (снижают синтез гормонов щитовидной железы);противоэпилептические препараты.

Железодефицитная анемия

глубокая анемияЖелезодефицитная анемия — это гипохромная анемия, которая характеризуется снижением уровня железа в организме.

Для железодефицитной анемии характерно снижение эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя.

Железо — это жизненно важный элемент, участвующий во многих метаболических процессах организма. У человека с весом семьдесят килограмм запас железа в организме составляет примерно четыре грамма. Данное количество поддерживается благодаря сохранению баланса между регулярными потерями железа из организма и его поступлением. Для поддержания равновесия суточная потребность железа составляет 20 – 25 мг. Большая часть поступающего железа в организм затрачивается на его нужды, остальное депонируется в виде ферритина или гемосидерина и при необходимости расходуется.

Причины железодефицитной анемии

Причины Описание

Нарушение поступления железа в организм

вегетарианство вследствие неупотребления белков животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молочные продукты);социально-экономическая составляющая (например, недостаточно денег для полноценного питания).

Нарушение усвоения железа

Всасывание железа происходит на уровне слизистых желудка, поэтому такие заболевания желудка как гастриты, язвенная болезнь или резекция желудка приводят к нарушению всасывания железа.

Повышенная потребность организма в железе

беременность, в том числе многоплодная беременность;период лактации;подростковый возраст (за счет быстрого роста);хронические заболевания, сопровождающиеся гипоксией (например, хронический бронхит, пороки сердца);хронические нагноительные заболевания (например, хронические абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, сепсис).

Потери железа из организма

легочные кровотечения (например, при раке легких, туберкулезе);желудочно-кишечные кровотечения (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, рак кишечника, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки, неспецифический язвенный колит, глистные инвазии);маточные кровотечения (например, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, рак матки или шейки матки, прервавшаяся внематочная беременность, миома матки);почечные кровотечения (например, рак почек, туберкулез почек).

Симптомы железодефицитной анемии

Клиническая картина железодефицитной анемии основывается на развитии у больного двух синдромов:анемический синдром;сидеропенический синдром.Анемический синдром характеризуется следующими симптомами:

выраженная общая слабость;повышенная утомляемость;дефицит внимания;недомогание;головная боль и головокружение;сонливость;стул черного цвета (при желудочно-кишечном кровотечении);сердцебиение;одышка.Сидеропенический синдром характеризуется следующими симптомами:извращение вкуса (например, больные едят мел, сырое мясо);извращение обоняния (например, больные нюхают ацетон, бензин, краски);волосы ломкие, тусклые, секущиеся;на ногтях появляются белые пятна;кожные покровы бледные, кожа шелушится;в углах рта могут появляться хейлиты (заеды).Также больной может жаловаться на развитие судорог в ногах, например, при подъеме вверх по лестнице.

Диагностика железодефицитной анемии

При медицинском осмотре у пациента наблюдается:бледность кожных покровов и слизистых;трещины в углах рта;«глянцевый» язык;в тяжелых случаях увеличение размеров селезенки.В общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:

снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;микроцитоз (эритроциты малого размера);гипохромия эритроцитов (слабая окраска эритроцитов);пойкилоцитоз (эритроциты разных форм).В биохимическом анализе крови наблюдаются следующие изменения:снижение уровня ферритина;сывороточное железо снижено;железосвязывающая способность сыворотки повышена.Инструментальные методы исследования

Для выявления причины, которая привела к развитию анемии, больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

фиброгастродуоденоскопия (для исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки);УЗИ (для исследования почек, печени, женских половых органов);колоноскопия (для исследования толстого кишечника);компьютерная томография (например, для исследования легких, почек);рентген легких.

Лечение железодефицитной анемии

Питание при анемии

В питании железо делится на:

гемовое, которое поступает в организм с продуктами животного происхождения;негемовое, которое поступает в организм с продуктами растительного происхождения.Следует заметить, что гемовое железо усваивается в организме значительно лучше, нежели негемовое.

Продукты питания Наименования продуктов Количество железа на сто миллиграмм

Продукты питания
животного
происхождения

печень;язык говяжий;мясо кролика;индюшатина;гусиное мясо;говядина;рыба. 9 мг;5 мг;4,4 мг;4 мг;3 мг;2,8 мг;2,3 мг.

Продукты питания растительного происхождения

сушеные грибы;свежий горох;гречка;геркулес;свежие грибы;абрикосы;груша;яблоки;сливы;черешня;свекла. 35 мг;11,5 мг;7,8 мг;7,8 мг;5,2 мг;4,1 мг;2,3 мг;2,2 мг;2,1 мг;1,8 мг;1,4 мг.

При соблюдении диеты также следует увеличить потребление продуктов, содержащих витамин C, а также белок мяса (они повышают усвояемость железа в организме) и снизить потребление яиц, соли, кофеина и кальция (они уменьшают всасываемость железа).

Медикаментозное лечение При лечении железодефицитной анемии больному параллельно с диетой назначается прием препаратов железа. Данные лекарственные средства предназначены для восполнения дефицита железа в организме. Они выпускаются в виде капсул, драже, инъекций, сиропов и таблеток.

Доза и длительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от следующих показателей:

возраста пациента;степени тяжести заболевания;причины, вызвавшей железодефицитную анемию;на основе результатов анализов.Препараты железа принимаются за один час до еды или через два часа после приема пищи. Данные лекарственные средства нельзя запивать чаем или кофе, так как снижается всасываемость железа, поэтому их рекомендуется запивать водой или соком.

Наименование препарата Способ применения

Лактат железа

Принимать внутрь по одному грамму три – четыре раза в сутки.

Принимать по одной таблетке в день, с утра за тридцать минут до приема пищи.

Принимать по одной таблетке один – два раза в день.

Данные препараты рекомендуется назначать совместно с витамином C (по одной таблетке один раз в день), так как последний увеличивает всасываемость железа.

Препараты железа в виде инъекций (внутримышечных или внутривенных) применяются в следующих случаях:

при тяжелой степени анемии;если анемия прогрессирует, несмотря на принимаемые дозы железа в виде таблеток, капсул или сиропа;если у больного имеются заболевания желудочно-кишечного тракта (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), так как принимаемый препарат железа может усугубить имеющееся заболевание;перед оперативными вмешательствами с целью ускоренного насыщения организма железом;если у пациента имеется непереносимость препаратов железа при их приеме внутрь.Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство производится при наличии у больного острого или хронического кровотечения. Так, например, при желудочно-кишечном кровотечении может применяться фиброгастродуоденоскопия или колоноскопия с выявлением области кровотечения и последующей его остановкой (например, удаляется кровоточащий полип, коагулируется язва желудка и двенадцатиперстной кишки). При маточных кровотечениях, а также при кровотечениях в органах, находящихся в брюшной полости, может применяться лапароскопия.

При необходимости больному может быть назначено переливание эритроцитарной массы для восполнения объема циркулирующей крови.

В12 – дефицитная анемия

глубокая анемияЭто анемия обусловлена недостатком витамина В12 (и, возможно, фолиевой кислоты). Характеризуется мегалобластическим типом (повышенное количество мегалобластов, клеток-предшественников эритроцитов) кроветворения и представляет собой гиперхромную анемию.

В норме витамин В12 поступает в организм с пищевыми продуктами. На уровне желудка В12 связывается с продуцируемым в нем белком, гастромукопротеидом (внутренний фактор Касла). Данный белок защищает поступивший в организм витамин от негативного воздействия микрофлоры кишечника, а также способствует его усвоению.

Комплекс гастромукопротеид и витамин В12 доходит до дистального отдела (нижний отдел) тонкого кишечника, где происходит распад этого комплекса, всасывание витамина В12 в слизистый слой кишечника и дальнейшее поступление его в кровь.

Из кровяного русла данный витамин поступает:

в красный костный мозг для участия в синтезе эритроцитов;в печень, где происходит его депонирование;в центральную нервную систему для синтеза миелиновой оболочки (покрывает аксоны нейронов).

Причины В12-дефицитной анемии

Существуют следующие причины развития В12-дефицитной анемии:

недостаточное поступление витамина В12 с пищей;нарушение синтеза внутреннего фактора Касла вследствие, например, атрофического гастрита, резекции желудка, рака желудка;поражение кишечника, например, дисбиоз, гельминтоз, кишечные инфекции;повышенные потребности организма в витамине В12 (быстрый рост, активные занятия спортом, многоплодная беременность);нарушение депонирования витамина вследствие цирроза печени.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Клиническая картина В12 и фолиево-дефицитной анемии основывается на развитии у больного следующих синдромов:анемический синдром;желудочно-кишечный синдром;невралгический синдром.

Наименование синдрома Симптомы

Анемический синдром

слабость;повышенная утомляемость;головная боль и головокружение;кожные покровы бледные с желтушным оттенком (вследствие поражения печени);шум в ушах;мелькание мушек перед глазами;одышка;сердцебиение;при данной анемии наблюдается повышение артериального давления;тахикардия.

Желудочно-кишечный синдром

язык блестящий, ярко-красного цвета, больной ощущает жжение языка;наличие язвочек в ротовой полости (афтозный стоматит);потеря аппетита или его снижение;ощущение тяжести в области желудка после приема пищи;снижение массы тела;могут наблюдаться болезненные ощущения в области прямой кишки;нарушение стула (запоры);увеличение размеров печени (гепатомегалия).

Данные симптомы развиваются вследствие атрофических изменений слизистого слоя ротовой полости, желудка и кишечника.

Невралгический синдром

ощущение слабости в ногах (при длительной ходьбе или при подъеме вверх);чувство онемения и покалывания в конечностях;нарушение периферической чувствительности;атрофические изменения в мышцах нижних конечностей;судороги.

Диагностика В12-дефицитной анемии

В общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;гиперхромия (выраженная окраска эритроцитов);макроцитоз (увеличенный размер эритроцитов);пойкилоцитоз (различная форма эритроцитов);при микроскопии эритроцитов выявляются кольца Кебота и тельца Жолли;ретикулоциты снижены или в норме;снижение уровня лейкоцитов (лейкопения);повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз);снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения).В биохимическом анализе крови наблюдается гипербилирубинемия, а также снижение уровня витамина В12.

При пункции красного костного мозга выявляется повышение мегалобластов.

Больному могут быть назначены следующие инструментальные исследования:

исследование желудка (фиброгастродуоденоскопия, биопсия);исследование кишечника (колоноскопия, ирригоскопия);ультразвуковое исследование печени.Данные исследования помогают выявить атрофические изменения слизистой оболочки желудка и кишечника, а также обнаружить заболевания, которые привели к развитию В12-дефицитной анемии (например, злокачественные образования, цирроз печени).

Лечение В12-дефицитной анемии

Все больные госпитализируются в отделение гематологии, где проходят соответствующее лечение.

Питание при В12-дефицитной анемии Назначается диетотерапия, при которой увеличивается потребление продуктов, богатых витамином В12.

Суточная норма витамина В12 составляет три микрограмма.

Наименование продукта Количество витамина В12 на сто миллиграмм

Говяжья печень

60 мкг

Свиная печень

30 мкг

Куриная печень

16,58 мкг
20 мкг
12 мкг
11 мкг

Мясо кролика

4,3 мкг
2,6 мкг
2 мкг
2 мкг
1,6 мкг
1,5 мкг

Голландский сыр

1,4 мкг

Куринные яйца

0,5 мкг
0,4 мкг

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается больному по следующей схеме:

В течение двух недель больной ежедневно получает по 1000 мкг Цианокобаламина внутримышечно. За две недели у пациента исчезает неврологическая симптоматика.В течение последующих четырех – восьми недель больной получает по 500 мкг ежедневно внутримышечно для насыщения депо витамина В12 в организме.Впоследствии больной пожизненно получает внутримышечные инъекции один раз в неделю по 500 мкг.Во время лечения одновременно с Цианокобаламином больному могут назначить прием фолиевой кислоты.

Больной В12-дефицитной анемией должен пожизненно наблюдаться у гематолога, гастролога и семейного врача.

Фолиеводефицитная анемия

глубокая анемияФолиеводефицитная анемия — это гиперхромная анемия, характеризующаяся недостатком фолиевой кислоты в организме.

Фолиевая кислота (витамин B9) является водорастворимым витамином, который отчасти продуцируется клетками кишечника, но в основном должен поступать извне для восполнения необходимой для организма нормы. Суточная норма фолиевой кислоты составляет прием 200 – 400 мкг.

В пищевых продуктах, а также в клетках организма фолиевая кислота находится в форме фолатов (полиглутаматы).

Фолиевая кислота играет большую роль в организме человека:

участвует в развитии организма во внутриутробном периоде (способствует формированию нервной проводимости тканей, кровеносной системы плода, предупреждает развитие некоторых пороков развития);участвует в росте ребенка (например, в первый год жизни, в период полового созревания);влияет на процессы кроветворения;совместно с витамином В12 участвует в синтезе ДНК;препятствует образованию тромбов в организме;улучшает процессы регенерации органов и тканей;участвует в обновлении тканей (например, кожи).Абсорбция (всасывание) фолатов в организме осуществляется в двенадцатиперстной кишке и в верхнем отделе тонкого кишечника.

Причины фолиеводефицитной анемии

Существуют следующие причины развития фолиеводефицитной анемии:недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей;повышенная потеря фолиевой кислоты из организма (например, при циррозе печени);нарушение всасывания фолиевой кислоты в тонком кишечнике (например, при целиакии, при приеме некоторых лекарственных препаратов, при хронической алкогольной интоксикации);повышенные потребности организма в фолиевой кислоте (например, при беременности, злокачественных образованиях).

Симптомы фолиеводефицитной анемии

При фолиеводефицитной анемии у больного наблюдается анемический синдром (такие симптомы как повышенная утомляемость, сердцебиение, бледность кожных покровов, снижение работоспособности). Неврологический синдром, а также атрофические изменения слизистой оболочки ротовой полости, желудка и кишечника при данном виде анемии отсутствуют.

Также у больного может наблюдаться увеличение размеров селезенки.

Диагностика фолиеводефицитной анемии

При общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:гиперхромия;снижение уровня эритроцитов и гемоглобина;макроцитоз;лейкопения;тромбоцитопения.В результатах биохимического анализа крови наблюдается снижение уровня фолиевой кислоты (менее 3 мг/мл), а также повышение непрямого билирубина.

При проведении миелограммы выявляется повышенное содержание мегалобластов и гиперсегментированных нейтрофилов.

Лечение фолиеводефицитной анемии

Питание при фолиеводефицитной анемии играет большую роль, больному необходимо ежедневно потреблять продукты, богатые фолиевой кислотой.

Следует заметить, что при любой кулинарной обработке продуктов фолаты разрушаются приблизительно на пятьдесят процентов и более. Поэтому для обеспечения организма необходимой суточной нормой продукты рекомендуется употреблять в свежем виде (овощи и фрукты).

Продукты питания Наименование продуктов Количество железа на сто миллиграмм
Продукты питания животного происхождения говяжья и куриная печень; свиная печень; сердце и почки; жирный творог и брынза; треска; сливочное масло; сметана; мясо говядины; мясо кролика; яйца куриные; курица; баранина. 240 мг; 225 мг; 56 мг; 35 мг; 11 мг; 10 мг; 8,5 мг; 8,4; 7,7 мг; 7 мг; 4,3 мг; 4,1 мг;
Продукты питания растительного происхождения спаржа; арахис; чечевица; бобы; петрушка; шпинат; грецкие орехи; пшеничная крупа; белые свежие грибы; гречневая и ячневая крупы; пшеничный, зерновой хлеб; баклажаны; зеленый лук; красный перец (сладкий); горох; помидоры; капуста белокочанная; морковь; апельсины. 262 мг; 240 мг; 180 мг; 160 мг; 117 мг; 80 мг; 77 мг; 40 мг; 40 мг; 32 мг; 30 мг; 18, 5 мг; 18 мг; 17 мг; 16 мг; 11 мг; 10 мг; 9 мг; 5 мг.

Медикаментозное лечение фолиеводефицитной анемии включает прием фолиевой кислоты в количестве от пяти до пятнадцати миллиграмм в сутки. Необходимую дозировку устанавливает лечащий врач в зависимости от возраста пациента, тяжести течения анемии и результатов исследований.

Профилактическая доза включает прием одного – пяти миллиграмм витамина в сутки.

Апластическая анемия

глубокая анемияАпластическая анемия характеризуется гипоплазией костного мозга и панцитопенией (снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов). Развитие апластической анемии происходит под влиянием внешних и внутренних факторов, а также вследствие качественного и количественного изменения стволовых клеток и их микро-окружающей среды.

Апластическая анемия может быть врожденной или приобретенной.

Причины апластической анемии

Апластическая анемия может развиться вследствие:

дефекта стволовых клеток;подавления гемопоэза (кровообразования);иммунных реакций;недостатка факторов, стимулирующих гемопоэз;не использования кроветворной тканью важных для организма элементов таких, например, как железо и витамин В12.Существуют следующие причины развития апластической анемии:наследственный фактор (например, анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфена);лекарственные препараты (например, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, цитостатики);химические вещества (например, неорганический мышьяк, бензол);вирусные инфекции (например, парвовирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ));аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка);серьезные пищевые дефициты (например, витамина B12, фолиевой кислоты).Следует заметить, что в половине случаев причину заболевания выявить не удается.

Симптомы апластической анемии

Клинические проявления апластической анемии зависят от степени выраженности панцитопении.

При апластической анемии у больного наблюдаются следующие симптомы:

бледность кожных покровов и слизистых;головная боль;учащенное сердцебиение;одышка;повышенная усталость;отеки на ногах;десневые кровотечения (вследствие снижения уровня тромбоцитов в крови);петехиальная сыпь (красные пятна на коже маленьких размеров), синяки на коже;острые или хронические инфекции (вследствие снижения уровня лейкоцитов в крови);изъязвления орофарингеальной зоны (поражается слизистая полости рта, язык, щеки, десна и глотка);желтушность кожных покровов (симптом поражения печени).

Диагностика апластической анемии

В общем анализе крови наблюдаются следующие изменения:снижение количества эритроцитов;снижение уровня гемоглобина;снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов;снижение ретикулоцитов.Цветовой показатель, а также концентрация гемоглобина в эритроците остаются в норме.

При биохимическом анализе крови наблюдается:

повышение сывороточного железа;насыщение трансферрина (белок, переносящий железо) железом на 100%;повышение билирубина;повышение лактатдегидрогеназы.При пункции красного мозга и последующем гистологическом исследовании выявляются:

недоразвитие всех ростков (эритроцитарный, гранулоцитарный, лимфоцитарный, моноцитарный и макрофагальный);замещение костного мозга жировым (желтый костный мозг).Среди инструментальных методов исследований больному может быть назначено:ультразвуковое исследование паренхиматозных органов;электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография;фиброгастродуоденоскопия;колоноскопия;компьютерная томография.

Лечение апластической анемии

При правильно подобранном поддерживающем лечении состояние пациентов с апластической анемией существенно улучшается.

При лечении апластической анемии больному назначаются:

иммунодепрессивные препараты (например, Циклоспорин, Метотрексат);глюкокортикостероиды (например, Метилпреднизолон);антилимфоцитарный и антитромбоцитарный иммуноглобулины;антиметаболиты (например, Флударабин);эритропоэтин (стимулирует образование эритроцитов и стволовых клеток).Немедикаментозное лечение включает:трансплантацию костного мозга (от совместимого донора);переливание компонентов крови (эритроциты, тромбоциты);плазмаферез (механическое очищение крови);соблюдение правил асептики и антисептики с целью предотвращения развития инфекции.Также при тяжелом течении апластической анемии больному может понадобиться хирургическое лечение, при котором производится удаление селезенки (спленэктомия).

В зависимости от эффективности проводимого лечения у больного при апластической анемии может наблюдаться:

полная ремиссия (затухание или полное исчезновение симптомов);частичная ремиссия;клиническое улучшение;отсутствие эффекта от лечения.

Эффективность лечения Показатели

Полная ремиссия

показатель гемоглобина более ста грамм на литр;показатель гранулоцитов более 1,5 х 10 в девятой степени на литр;показатель тромбоцитов более 100 х 10 в девятой степени на литр;отсутствует необходимость в переливании крови.

Частичная ремиссия

показатель гемоглобина более восьмидесяти грамм на литр;показатель гранулоцитов более 0,5 х 10 в девятой степени на литр;показатель тромбоцитов более 20 х 10 в девятой степени на литр;отсутствует необходимость в переливании крови.

Клиническое улучшение

улучшение показателей крови;снижение необходимости в переливании крови с заместительной целью в течение двух месяцев и более.

Отсутствие лечебного эффекта

отсутствуют улучшения в показателях крови;есть потребность в переливании крови.

Гемолитическая анемия

глубокая анемияГемолиз — преждевременное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия развивается в тех случаях, когда деятельность костного мозга не способна компенсировать потерю эритроцитов. Тяжесть течения анемии зависит от того, постепенно или резко начался гемолиз эритроцитов. Постепенный гемолиз может быть бессимптомным, в то время как анемия при тяжелом гемолизе может быть опасной для жизни больного и вызвать стенокардию, а также сердечно-легочную декомпенсацию.

Гемолитическая анемия может развиться вследствие наследственных или приобретенных заболеваний.

По локализации гемолиз может быть:

внутриклеточным (например, аутоиммунная гемолитическая анемия);внутрисосудистым (например, переливание несовместимой крови, диссеминированное внутрисосудистое свертывание).У пациентов с легкой степенью гемолиза уровень гемоглобина может быть нормальным, если производство эритроцитов соответствует темпу их разрушения.

Причины гемолитической анемии

Преждевременное разрушение эритроцита может быть связано со следующими причинами:внутренними мембранными дефектами эритроцитов;дефектами структуры и синтеза белка гемоглобина;ферментативными дефектами в эритроците;гиперспленомегалией (увеличение размеров печени и селезенки).Наследственные заболевания могут вызвать гемолиз в результате отклонений мембраны эритроцита, ферментативных дефектов и отклонений гемоглобина.

Существуют следующие наследственные гемолитические анемии:

энзимопатии (анемии, при которых наблюдается недостаток фермента, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);наследственный сфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара (эритроциты неправильной шарообразной формы);талассемия (нарушение синтеза полипептидных цепей, входящих в строение нормального гемоглобина);серповидно-клеточная анемия (изменение строения гемоглобина приводит к тому, что эритроциты принимают серпообразную форму).Приобретенные причины гемолитической анемии включают иммунные и не иммунные нарушения.

Иммунные нарушения характеризуются аутоиммунной гемолитической анемией.

Не иммунные нарушения могут быть вызваны:

ядохимикатами (например, пестициды, бензол);лекарственными средствами (например, противовирусные препараты, антибиотики);физическим повреждением;инфекциями (например, малярия).Гемолитическая микроангиопатическая анемия приводит к производству фрагментированных эритроцитов и может быть вызвана:дефектным искусственным сердечным клапаном;диссеминированным внутрисосудистым свертыванием;гемолитическим уремическим синдромом;тромбоцитопенической пурпурой.

Симптомы гемолитической анемии

Симптомы и проявления гемолитической анемии разнообразны и зависят от вида анемии, степени компенсации, а также от того, какое лечение получал больной.

Следует заметить, что гемолитическая анемия может протекать бессимптомно, а гемолиз выявляться случайно во время обычного лабораторного тестирования.

При гемолитической анемии могут наблюдаться следующие симптомы:

бледность кожи и слизистых;ломкость ногтей;тахикардия;учащение дыхательных движений;снижение артериального давления;желтушность кожных покровов (из-за увеличения уровня билирубина);на ногах могут наблюдаться язвы;гиперпигментация кожи;желудочно-кишечные проявления (например, боль в животе, нарушение стула, тошнота).Следует заметить, что при внутрисосудистом гемолизе у больного наблюдается дефицит железа из-за хронической гемоглобинурии (наличие гемоглобина в моче). Вследствие кислородного голодания нарушается сердечная функция, что приводит к развитию у пациента таких симптомов как слабость, тахикардия, одышка и стенокардия (при тяжелой форме анемии). Из-за гемоглобинурии у больного также наблюдается потемнение мочи.

Длительный гемолиз может привести к развитию желчных камней вследствие нарушения обмена билирубина. При этом пациенты могут жаловаться на боль в животе и бронзовый цвет кожи.

Диагностика гемолитической анемии

В общем анализе крови наблюдается:снижение уровня гемоглобина;снижение уровня эритроцитов;увеличение ретикулоцитов.При микроскопии эритроцитов выявляется их серпообразная форма, а также кольца Кебота и тельца Жолли.

В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня билирубина, а также гемоглобинемия (увеличение свободного гемоглобина в плазме крови).

Также необходимо сдать анализ мочи на выявление наличия гемоглобинурии.

При пункции костного мозга наблюдается выраженная гиперплазия эритроцитарного ростка.

Лечение гемолитической анемии

Существует много видов гемолитической анемии, поэтому лечение может отличаться в зависимости от причины, вызвавшей анемию, а также от типа гемолиза.

При лечении гемолитической анемии больному могут назначаться следующие препараты:

Фолиевая кислота. Профилактическая доза фолиевой кислоты назначается, потому что активный гемолиз может потреблять фолат и впоследствии привести к развитию мегалобластоза.Глюкокортикостероиды (например, Преднизолон) и иммунодепрессанты (например, Циклофосфан). Данные группы препаратов назначаются при аутоиммунной гемолитической анемии.Переливание эритроцитарной массы. Больному индивидуально подбираются отмытые эритроциты, так как существует высокий риск разрушения перелитой крови.Спленэктомия Спленэктомия может быть первоначальным вариантом в лечении некоторых типов гемолитической анемии, таких как, например, наследственный сфероцитоз. В других случаях, например, при аутоиммунной гемолитической анемии, спленэктомия рекомендуется тогда, когда другие методы лечения потерпели неудачу.

Терапия препаратами железа При гемолитической анемии применение препаратов железа в большинстве случаев противопоказано. Это связано с тем, что уровень железа при данной анемии не снижается. Однако если у больного наблюдается постоянная гемоглобинурия, то происходит существенная потеря железа из организма. Поэтому при выявлении дефицита железа пациенту может быть назначено соответствующее лечение.

Постгеморрагическая анемия

глубокая анемияПостгеморрагическая анемия развивается вследствие острой или хронической кровопотери. Потеря крови из организма приводит к снижению уровня эритроцитов и последующему развитию гипоксии (недостаток кислорода в организме).Острая кровопотеря характеризуется одновременной потерей большого количества крови (например, маточное кровотечение, разрыв трубы при внематочной беременности, ранение, травма).Хроническая кровопотеря характеризуется длительной постепенной потерей крови (например, кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественная опухоль желудка, печени, кишечника или легких, миома матки).

Симптомы постгеморрагической анемии

Проявления анемии будут зависеть от следующих факторов:

какое количество крови было потеряно;с какой скоростью происходит кровопотеря.Симптомами постгеморрагической анемии являются:слабость;головокружение;бледность кожных покровов;сердцебиение;одышка;тошнота, рвота;сечение волос и ломкость ногтей;шум в ушах;мелькание мушек перед глазами;жажда.При острой кровопотере у больного может развиться геморрагический шок.

Выделяют четыре степени геморрагического шока.

Степень Потеря объема циркулирующей крови Проявления

Первая степень

10 – 15% гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) нет;больной может ощущать слабость и головокружение;умеренная бледность кожных покровов;артериальное давление в норме;пульс 80 – 90 ударов в минуту;показатель гемоглобина выше 90 г/л.

Вторая степень

15 – 25% средняя тяжесть гиповолемии;бледность кожных покровов;слабость;головокружение;мелькание мушек перед глазами;тошнота;заторможенность реакций (например, замедленная речь, движения);жажда;артериальное давление 100 – 90 миллиметров ртутного столба;пульс 110 – 120 ударов в минуту;показатель гемоглобина 80 г/л и ниже.

Третья степень

25 – 50% тяжелая степень гиповолемии;нарушение сознания (снижение внимания, бессвязность речи, дезориентация);бледность и посинение (цианоз) кожных покровов;частое дыхание;снижение количества диуреза (суточная норма мочи);артериальное давление ниже 60 – 70 миллиметров ртутного столба;пульс 130 – 140 ударов в минуту;показатель гемоглобина ниже 60 г/л.

Четвертая степень

60% коллапс (падение артериального давления ниже 60 миллиметров ртутного столба, нарушение кровоснабжения жизненно важных органов);летальный исход.

Диагностика постгеморрагической анемии

Первоначально необходимо выявить источник кровотечения. При внешнем кровотечении это не составляет труда, однако внутренние кровотечения требуют проведение дополнительных инструментальных методов исследований (например, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия).

Также проводятся следующие лабораторные анализы:

общий анализ крови (уровень эритроцитов и гемоглобина в норме или снижен, снижение лейкоцитов, повышение тромбоцитов и ретикулоцитов);биохимический анализ крови (железосвязывающая способность сыворотки повышена, снижение уровня железа);кал на скрытую кровь (методы Грегерсена или Вебера) позволяет вывить наличие хронического желудочно-кишечного кровотечения (например, при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровоточащих полипах или раке кишечника);кал на яйца глист (наличие гельминтов может привести к хронической постгеморрагической анемии).

Лечение постгеморрагической анемии

Лечение постгеморрагических анемий первостепенно начинается с выявления причины и места кровотечения с последующей его остановкой.

Далее, в зависимости от количества потерянной крови, а также на основе результатов исследований больному может понадобиться компенсация кровопотери.

Для восполнения объема циркулирующей крови больному назначают инфузионно-трансфузионную терапию:

эритроцитарную массу;растворы полиглюкина, желатиноля;пяти процентный раствор альбумина;десяти или пяти процентный раствор глюкозы.При постгеморрагической анемии также назначаются препараты железа, так как они оказывают стимулирующее действие на кроветворение, а также возмещают дефицит железа.

Наименование препарата Действующее вещество Способ применения и дозировка

Сульфат железа, аскорбиновая кислота.

Принимать внутрь по две таблетки три раза в день.

Сульфат железа, кальция фруктозодифосфата.

Принимать по две таблетки три раза в день.

Сульфат железа, диоктилсульфосукцинат натрия.

Принимать внутрь по одной – две капсуле три раза в день.

Также больному рекомендуется следить за питанием, увеличив потребление белковых продуктов (например, мясо, рыба, молочные продукты) и продуктов с повышенным содержанием железа (например, печень, грибы, гречка, абрикосы). Потребление продуктов с повышенным содержанием жиров, в свою очередь, необходимо снизить.

Анемия при беременности

глубокая анемияВо время беременности показатели эритроцитов и гемоглобина незначительно снижаются. Это связано с тем, что объем жидкой части крови в данный период возрастает над объемом клеток крови. Такое состояние не является патологическим и называется гидремией. При гидремии размер и форма эритроцитов не изменяется, а содержание гемоглобина в них остается в норме. У беременной не наблюдается ухудшение состояния, а также отсутствуют признаки дефицита витаминов и микроэлементов. Следует заметить, что состояние гидремии проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

Однако часто у беременных женщин развивается истинная железодефицитная анемия, при которой в организме не хватает одного из основных компонентов гемоглобина – железа.

Анемия во время беременности может быть вызвана:

проблемами усвоения железа в кишечнике;сильной рвотой вследствие токсикоза;многоплодной беременностью;частыми беременностями.Риск развития анемии также возрастает, если у женщины наблюдаются хронические заболевания, такие, например, как пиелонефрит, гепатит.

Анемия опасна тем, что у беременной увеличивается риск преждевременных родов, выкидыша, токсикоза, а также нередко усложняется течение родов.

У детей, мамы которых страдали во время беременности анемией, к первому году жизни также нередко обнаруживается дефицит железа.

К проявлениям анемии нередко относятся:

чувство усталости;расстройство сна;головокружение;тошнота;одышка;слабость;ломкость ногтей и волос, а также выпадение волос;бледность и сухость кожных покровов;извращение вкуса (например, желание есть мел, сырое мясо) и обоняния (желание нюхать жидкости с резкими запахами).В редких случаях у беременной могут наблюдаться обмороки.

При этом следует заметить, что легкая форма анемии может себя никак не проявлять, поэтому очень важно регулярно сдавать анализы крови для определения уровня эритроцитов, гемоглобина и ферритина в крови.

Во время беременности нормой гемоглобина считается показатель 110 г/л и выше. Снижение показателя ниже нормы считается признаком анемии.

В лечение анемии важную роль играет диета. Из овощей и фруктов железо усваивается значительно хуже, чем из мясных продуктов. Поэтому рацион беременной женщины должен быть богат мясом (например, говядина, печень, крольчатина) и рыбой.

Суточная норма железа составляет:

в первый триместр беременности – 15 – 18 мг;во второй триместр беременности – 20 – 30 мг;в третий триместр беременности – 33 – 35 мг.Однако ликвидировать анемию лишь с помощью диеты невозможно, поэтому женщине дополнительно необходимо будет принимать назначенные врачом железосодержащие препараты.

Наименование препарата Действующее вещество Способ применения

Железа сульфат и аскорбиновая кислота.

В качестве профилактики развития анемии необходимо принимать по одной таблетке в день. С лечебной целью следует принимать две таблетки в день утром и вечером.

Гидроксид железа.

При лечении железодефицитной анемии следует принимать по две – три таблетки (200 – 300 мг) в сутки. С профилактической целью препарат принимается по одной таблетке (100 мг) в день.

Фумарат железа и фолиевая кислота.

Необходимо принимать по одной таблетке в день, при наличии показаний доза приема может быть увеличена до двух – трех таблеток в день.

Железа сульфат.

С профилактической целью препарат принимать, начиная с четвертого месяца беременности по одной таблетке ежедневно или через день. С лечебной целью необходимо принимать две таблетки в день утром и вечером.

Кроме железа данные препараты могут дополнительно содержать аскорбиновую или фолиевую кислоты, а также цистеин, так как они способствуют лучшему усвоению железа в организме.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Добавить комментарий

*