Экг им


ЭКГ — диагностика при подозрении на инфаркт миокарда

И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Основная причина ИБС — обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.

Прогноз при ИБС определяется:

числом значительно стенозированных коронарных артерий

функциональным состоянием миокарда

ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:


потенциально ишемизированный миокард

ишемизированный миокард

острый инфаркт миокарда (ИМ)

перенесенный инфаркт миокарда

Далее ЭКГ дает информацию о:

локализации ИМ

глубине ИМ

размерах ИМ

Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

экг им

1.НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД

 

2.СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

 например, стенокардия напряжения

 

3.ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

 например, начальная фаза острого инфаркта миокарда

 например, вариантная стенокардия

 

4.СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

 

5.ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

Левый желудочек

При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.

Левый желудочек можно разделить на сегменты:

Септальный сегмент

Апикальный сегмент

Латеральный сегмент

Задний сегмент

Нижний сегмент

Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 — заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

экг им

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ

Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой «V» (по начальной букве слова «voltage»).

Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

А: усиленное


V: униполярное отведение

R: правое (правая рука)

L: левое (левая рука)

F: нога (левая нога)

V1-V6: униполярные грудные отведения

Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

I

Рука к руке

Латеральный сегмент, перегородка

II

Правая рука -> левая нога

III

Левая рука -> левая нога

Нижний сегмент

AVR

(Усиленное униполярное) правая рука

Внимание! Возможна неправильная интерпритация

AVL

(Усиленное униполярное) левая рука

Латеральный сегмент

AVF

(Усиленное униполярное) левая нога

Нижний сегмент

V1

(Униполярное) у правого края грудины

Перегородка/Задний сегмент*

V2

(Униполярное)

V3

(Униполярное)

V4

(Униполярное)

Верхушка

V5

(Униполярное)

V6

(Униполярное) по левой средней аксиллярной линии

Латеральный сегмент

* — V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента

Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

экг им

Отведения от ноги (II, III, AVF) выявляют состояние нижнего сегмента («посмотрите вверх на диафрагму»).

Отведения от левой руки выявляют состояние латерального сегмента и перегородки.

Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости

экг им

V1-V3

 Показывает ПЕРЕГОРОДКУ в прямой проекции

 Показывает ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ в обратной проекции (в зеркальном изображении по изоэлектрической линии)

экг им

ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ(со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)

экг им

Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:

экг им

ПЖ: правый желудочек ЛЖ: левый желудочек ЗПМ: задняя папиллярная мышца ППМ: передняя папиллярная мышца

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

экг им

* — Зеркальные картины

экг им

Глубина и размеры

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

экг им

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

экг им

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

экг им

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

экг им

V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

экг им

Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН — отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

экг им

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

экг им

Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:

субэндокардиальный ИМ

трансмуральный ИМ

БЛН

без специфических изменений

ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Специфические признаки ишемической болезни сердца:

Ишемия/Инфаркт?

В случае инфаркта:

Субэндокардиальный/трансмуральный?

Локализация и размеры?

Нижнезадний ИМ

 Нижний ИМ

 Задний ИМ  

II, III, AVF Зеркальная картина V1-V3

Передний ИМ

 Латеральный ИМ

 Апикальный ИМ

 Септальный ИМ

I, AVL, V4-V6 V3-V4 V1-V3

Дифференциальный диагноз

экг им

КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

 

 

 

 

KopT

 

 

 

 

Q

II

 

KopT

KopT

KopT

 

 

 

Q

 

 

III

 

KopT

KopT

KopT

 

 

 

Q

 

 

AVL

 

 

 

 

KopT

 

 

 

 

Q

AVF

 

KopT

KopT

KopT

 

 

 

Q

 

 

V1-V3

 

 

ПД KopT

ПД KopT

KopT

 

ПД KopT

 

ПДQ

Q

V1-V3

 

 

KopT

KopT

 

 

 

 

Q

ПД KopT — подозрение на KopT

Состояния:

Символы ЭКГ:

1. Ишемия переднего сегмента

2. Ишемия нижнего сегмента

3. Субэндокардиальный нижний ИМ

4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ

5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ

6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный)

7. Острый нижний ИМ

8. Острый задний ИМ

9. Острый пердний ИМ

10. Трансмуральный нижний ИМ

11. Трансмуральный задний ИМ

12. Трансмуральный передний ИМ

(распространенный) (септально-апикально-латеральный)

* Зеркальная картина (зер) STГвидна не только при заднем ИМ, в этом случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения это выпущено в контексте. Зеркальное изображение STГи STLне возможно отличить.

экг им

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Бэйли такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трёх зонн патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). На ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ, фиксируют не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от формирования ИМ, в течение которого различают: острую стадию — от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа, подострую стадию длительностью примерно от 15-20 сут от начала инфаркта до 1,5-2 мес и рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 2. 

экг им

Рис. 1. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при острой ИМ и их отражение на ЭКГ (схема)

экг им

Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.

Выделяют четыре стадии ИМ: 

острейшая, острая, подострая, зубцовая.

Острейшая стадия характеризуется элевацией сегмента ST выше изолинии. Длится эта стадия минуты, часы.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. За 2-3 нед заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). Сегодня после внедрения методов реваскуляризации миокарда (лекарственной или механической) продолжительность стадий ИМ значительно укорочена.

В подострой стадии ИМ регистрируют патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный  зубец Т (ишемия). Его амплитуда, начиная с 20-25 сут ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. 

Для зубцовой стадии ИМ характерно сохранение в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца T. 

Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в табл. 1. Прямой признак острой стадии инфаркта — патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъём) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В противоположных отведениях встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T. Иногда наблюдается увеличение амплитуды зубца R. 

Следует помнить, что трансмуральный ИМ (Q-инфаркт миокарда) той или иной локализации диагностируют в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируют комплекс QS или патологический зубец Q. При постинфарктной аневризме для ЭКГ (рис. 3) характерен комплекс QS и подъём сегмента RS-Т выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ). ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ (не Q-инфаркта миокарда) — смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро возникшие патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдают на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта (рис. 4). При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 5). В первые сутки такого инфаркта регистрируют смещение сегмента RS-Т ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец T. Сегмент RS~Т нормализуется обычно в течение 1-2 нед, а зубец T остается отрицательным, следуя той же динамике, что и при крупноочаговом инфаркте.

экг им

Рис. 3. «Застывшая» ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка

экг им

Рис. 4. ЭКГ при мелкоочаговом ИМ: А — в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку, Б — в переднеперегородочной области и верхушке

экг им

Рис. 5. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ передней стенки левого желудочка

Таблица 1

Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации

Локализация Отведения Характер изменений ЭКГ
Переднеперегородочный (рис. 6) V1-V5 Q или QS;
+(RS-T);
-T
Передневерхушечный V3-V4 Q или QS;
+(RS-T);
-T
Переднеперегородочный и передневерхушечный (рис. 7) V1-V4 Q или QS;
+(RS-T);
-T
Переднебоковой (рис. 8) I, aVL, V5, V6 (реже V4) Q или QS;
+(RS-T)
-T
Распространенный передний (рис. 9) I, aVL, V1-V6

III, aVF

Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможные реципракные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие)

Переднебазальный (высокий передний) (рис. 10) V1²-V3²
V4³-V6³
Q или QS;
+(RS-T);
-T
Нижний (рис. 11) III, aVF или III, II, aVF

V1-V4

Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможные реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие)

Заднебазальный (рис. 12) V3-V9 (не всегда)
V4³-V6³ (не всегда)

V1-V3

Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

Нижнебоковой (рис. 13) V6, II, III, aVF

V1-V3

Q или QS;
+(RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

Распространенный нижний III, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³

V1-V3 или V4-V6

Q или QS;
+ (RS-T);
-T

Возможны реципрокные изменения:

-(RS-T) и +T (высокие) и увеличение R

экг им

Рис. 6. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ

экг им

Рис. 7. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ с переходом на верхушку

экг им

Рис. 8. ЭКГ при переднебоковом ИМ

экг им

Рис. 9. ЭКГ при распространенном переднем ИМ

экг им

Рис. 10. ЭКГ при переднебазальном ИМ: а — при обычном расположении грудных электродов (ИМ не выявляется), б — при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки ИМ)

экг им

Рис. 11. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ. В отведениях V1-V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ

экг им

Рис. 12. ЭКГ при заднебазальном ИМ

экг им

Рис. 13. ЭКГ при заднебоковом ИМ

Струтынский А.В. 

Добавить комментарий

*